„Лимфомът на Ходжкин може да бъде излекуван в 100% от случаите“

Меланомът

Професор Франко Кавали

Защо е важно да се изследва лимфом на Ходжкин, въпреки факта, че честотата на заболеваемостта не се увеличава, поради което хората, излекувани от това заболяване, все още умират и как се лекуват, каза Indicator.Ru от научния директор на Института за изследване на рака на Института за рак в Южна Швейцария (Институт по онкология в Южна Швейцария, IOSI, Институт по онкологични изследвания, IOR), професор Франко Кавали. Разговорът се проведе на най-големия онкологичен форум в Русия „Бели нощи“, който се проведе през юли в Санкт Петербург.

- Г-н Кавали, вашият доклад и цялата ви кариера са посветени основно на лимфома на Ходжкин. Колко често се среща тази форма на рак и защо му се отделя толкова много внимание?

- Честотата на лимфома на Ходжкин остава стабилна поне през последните 70 години. Това е 4-5 случая на 100 хиляди население годишно. Това е изненадващо, защото честотата на неходжкинов лимфом почти се е удвоила за същото време. Друг любопитен факт е, че след като пациентите с ХИВ, за които лимфомите са особено характерни, започнаха да получават антиретровирусна терапия, която може да контролира ХИВ, честотата на неходжкинов лимфом намалява, а лимфомът на Ходжкин, напротив, се увеличава.

И така, лимфомът на Ходжкин е много по-рядък от неходжкиновия лимфом, но това заболяване остава важно, тъй като се среща предимно при млади хора. Само 20% от всички случаи се срещат при пациенти над 60 години.

- Лимфомът на Ходжкин е изследван почти 200 години. Какво можем да кажем сега за неговата етиология? Защо се появява това заболяване??

- Много уместен въпрос, тъй като етиологията на Ходжкиновия лимфом все още не е напълно ясна. Д-р Ходжкин го описва през 1832 г. (и първото описание е направено от Марчело Малпиги през 1666 г., приблизително показател.Ру), но самият Ходжкин и неговите последователи считат болестта не за онкологична, а за инфекциозна. Едва през 20 век стана ясно, че имаме работа с неопластична, злокачествена промяна в лимфоидната тъкан, която засяга В клетките.

Що се отнася до етиологията, тук играят роля няколко фактора. Генетика: има семейства, в които това заболяване се среща по-често. Инфекции (както виждаме, Ходжкин не беше толкова погрешен): инфекцията с вируса на Epstein-Barr играе особено важна роля. Вероятно е също така, че всъщност имаме работа с патологичен имунен отговор на организма към вирусна инфекция.

Лимфом на Ходжкин

Онкологията е ужасна дума, която прави трепет. Хората възприемат диагнозата като изречение. Продължителността на живота на човек зависи от вида на тумора и терапията. Тази статия ще се фокусира върху лимфома на Ходжкин (гранулом). Статията предлага да научите повече за болестта: симптоми, етапи на развитие при възрастни и деца, препоръки и прогноза на живота..

Лимфомът на Ходжкин е злокачествено заболяване на лимфната система, което обединява обширна група от ракови заболявания, които започват в лимфоцитите. Диагнозата се открива чрез микроскопско изследване на увредените лимфни възли, което е трудно да се определи на първия етап от развитието на болестта. Ненормалните клетки стават агресивни и неконтролируеми, убиват филтриращите органи и лимфния възел един по един. При лимфогрануломатоза остават повече незасегнати области, отколкото при други лимфоми. Останалите лимфоми се наричат ​​неходжкинови..

Примери за неходжкинов лимфом:

  • Венерическа (ингвинална) лимфогрануломатоза - предава се при незащитен сексуален контакт, но не се изключват и други начини на заразяване (домакинство, от майка на дете, чрез раждане).
  • Болестта на Вегенер е автоимунно заболяване, клетките на кръвоносните съдове са засегнати, стените на ларинкса се променят.

Симптоми

Органите на лимфната система са свързани помежду си, грешните клетки свободно заразяват лимфните възли на тялото.

Симптоми на Ходжкинов лимфом:

  • С прогресията на заболяването се увеличават лимфните възли.
  • Често възпалението е безболезнено, но има симптоми на болка при пиене на алкохол.
  • Възпалени цервикални и надклавикуларни области.
  • Възпалението на лимфните възли в ингвиналната и коремната област е рядко.
  • Силно изпотяване през нощта, температура, треска.

Такива прояви показват възпаление, но без клинично проучване, етапът на заболяването не може да бъде определен..

Силната болка в гърба, усещане за тежест и разстроен стомах също показват прогресия..

Задух, хронична кашлица, бледност на кожата, умора, болки в ставите са рядко срещани симптоми, но също така се считат за повод за анализ за лимфогрануломатоза. При повечето пациенти с лимфом се откриват грешни клетки на Рийд-Щернберг. Наличието на тези клетки в тялото не гарантира диагноза. Хората са в състояние да изживеят целия си живот и лимфогрануломатозата няма да се прояви.

Етапи на развитието на болестта

1-ви етап. Тумор на едно място или орган, но извън лимфните възли. В медицинското досие етапът е маркиран с буквата "B".

2 етап. Туморът е разположен в две или повече области, но в рамките на единствената страна на диафрагмата.

3 етап. Тумор на редица места, от двете страни на диафрагмата.

3 (I) - възпалението се локализира в коремната кухина.

3 (II) - увреждане на ингвиналната кухина.

Етап 4: поради дифузни лезии, възпалението се разпространява в лимфните възли и органи. Посоченият етап е най-труден. Метастазите се откриват в костния мозък, черния дроб, бъбреците, червата и белите дробове. Медицинският запис е отбелязан с буквите E, S, X. В по-късните етапи терапията понякога показва положителен резултат.

Поставяне на букви в карта:

  • Б - наличието на един или повече симптоми на рак.
  • Д - тумор в близост до органите и тъканите на лимфните възли.
  • S - далак.
  • X - голямо туморно образувание.

Без да идентифицира етапа на развитие, лекарят няма да даде точна прогноза за оцеляването на пациента..

Лимфом на Ходжкин при деца

Лекарите все още не могат да установят причините за заболяването. Общоприето е, че заболяването е възможно, ако детето има няколко рискови фактора едновременно..

Възрастният и детето се различават малко в идентифицирането на заболяването, симптомите са еднакви, но разликата се откроява. Когато клетките навлизат в костния мозък на детето, започва анемия. В тази ситуация автологичната трансплантация на костен мозък допринася за лечението. Възпален лимфоиден възел може да се почувства с ръце в шията и шията. Нежелани фактори при деца са придобити или вродени дефекти на имунната система..

Бременност и лимфогрануломатоза

Някога бременността с лимфом на Ходжкин трябва да бъде прекратена. Но наскоро бяха публикувани резултатите от проучване, което показа, че болестта се лекува успешно с лекарства, които не проникват през плацентарната бариера. За тактиката на лечението основните показатели са гестационната възраст и степента на заболяването. ЗН не се наследява.

Код ICD-10 и неговите алинеи

За кодиране на диагнози Световната здравна организация разработи международна класификация на болестите от 10-та ревизия, съкратена ICD-10. В горната класификация лимфомът на Ходжкин е под код C81. Разграничени видове с различия.

C81.0 Нодуларен тип разпространение на HL на лимфоиди. Непрогресиращо заболяване с лоша преживяемост. Пациент с преобладаващ лимфоид не се нуждае от спешна хоспитализация и започване на терапия. Нодуларният тип е рядък, мъжете по-често боледуват. Характерно е увреждането на шийната, аксиларната и ингвиналната зона.

C81.1 Нодуларна склероза на HL Процесът започва от дясната страна, разделен на два типа: ns1 и ns2. Вторият тип има по-лоша прогноза от първия. Когато болестта прогресира и анормалните клетки навлизат в органите, пациентът започва интоксикация. Симптоми: висока температура, гадене, загуба на тегло, обилно изпотяване. Може да започне и сърбеж, който не се счита за признак на интоксикация. С болестта с този сорт лимфните възли стават подвижни и еластични. В крайни случаи те се сливат плътно, образува се голям конгломерат, което ясно се вижда при ехографска CT.

C81.2 Вариант на смесена клетка на HL Според информацията, този тип се развива от 15 до 25% при пациенти с класическа HL. В риск са мъже от 50 години. В 40% от случаите са засегнати медиастинални лимфни възли. Характеризира се с увеличен брой клетки на Рийд-Щернберг, заобиколени от малки участъци от некроза и лимфоцити. Еозинофилни бели кръвни клетки също присъстват в реактивна микросреда. Фокусите на некрозата не определят особеностите на клиничното лечение на заболяването.

C81.3 Лимфоидно изчерпване на HX С изчерпването на лимфоидите броят на лимфоцитите в засегнатата тъкан и огнищата на некроза намалява. Най-често се проявява като изтощаваща треска. Засегната е тъканта под диафрагмата и костния мозък. Рецидивите от този тип са многократно по-малко от другите.

C81.4 Лимфоцитна HL. Изключено: вместо заболяването се посочва характеристиката на нодуларния тип лимфоидно преобладаване на LH C81.0.

C81.7 Други форми на HX Описание не е дадено.

C81.9 HX, неуточнено. Описание не е дадено.

Диагностика и лечение

Храненето играе важна роля в живота, особено при лечението на рак. При правилно съставено меню натоварването на засегнатия орган се намалява. Трябва да се спазва строга диета според определените точки, така че засилената имунна система да осигурява на организма необходимите вещества. Менюто се разработва от лекаря, в зависимост от увредения орган и терапията.

Ако лекуващият лекар подозира лимфома на Ходжкин, първото нещо, което трябва да направите, е да изследвате, да вземете тестове за туморни маркери. Извършва се кръвен тест. Необходимо е да се определи степента на развитие на заболяването, да се установи кои органи са повредени, да се предпише ранно лечение. Пациентът се изпраща в специализирана болница за рак.

Първоначално се прави анализ на засегнатата тъкан (биопсия) - основният метод за определяне на диагнозата. От засегнатия лимфен възел се отделя парче тъкан и се изследва под микроскоп (хистология). Биопсията показва точно формата на заболяването на пациента. Хистологичният анализ отличава саркоидозата от HL. Ако диагнозата се потвърди, диференциалната тактика помага да се избере интензивно лечение на рак..

След изпращането на пациента за компютърна томография (КТ). Това е важен инструмент за диагностициране на рак и наблюдение на състоянието на пациента. Ако на пациента е предписана лъчева терапия, компютърната томография ще бъде добър помощник. На снимката е лесно да се провери анатомичната структура на органите и костите. Преди изследването веществото, съдържащо йод, се инжектира във вена..

След това се предписва сеанс на компютърна томография (PET) на позитронна емисия. Радиоактивен индикатор се инжектира през вена, имунофенотипът му помага точно да стигне до раковите клетки. Най-често те се характеризират с повишен метаболизъм. CT и PET изображенията се комбинират, лекарят определя цялостната картина. Имунотерапията е неразделна част от лечението, засяга поддържането на имунитета на пациента по време на лечението.

Ако предишното лечение не помогна, лекарите отиват за рискова процедура - TSC - трансплантация на стволови клетки се счита за ефективно лечение. Процедурата не се предписва на хора, чиято диагноза се открива за първи път, само на пациенти с рецидив.

Огнеупорни ChL. Това име се използва за определяне на диагноза, която не влиза в ремисия дори след пълен курс на терапия или ако възобнови шест месеца след лечението. За лечение на този тип се използват високодозова химиотерапия и трансплантация на стволови клетки..

Повтарящ се CL. Описва етапа, когато се появи рецидив след шест месеца терапия или повече. Първоначално на пациента се прилага по-интензивна химиотерапия от първия път. Когато настъпи ремисия, се извършва трансплантация на стволови клетки.

Клетъчната трансплантация е разделена на 2 метода. Първият метод се нарича "автологичен", когато се използва този метод, се използват здрави клетки на пациента. Той носи минимален риск за пациента. Вторият метод се нарича "алогенен", при този вид клетки за трансплантация на подходящ донор се използват, което е рисково за пациента. В момента се провеждат клинични изпитвания за разработване на два подтипа на алогенна трансплантация с минимална и стандартна интензивност. Напълно невъзможно е да се излекува болестта, но с правилното лечение е възможно да се постигне ремисия.

Етапи на TSC

  1. Получаване на стволови клетки: основният източник на произход е костният мозък, той се получава чрез множество пункции на плоски кости. Процедурата се извършва под обща анестезия. Медицината и прогресът не стоят неподвижно, сега е намерен по-лесен начин да се намерят правилните клетки. От периферната кръв с помощта на сепаратора се получават необходимите клетки..
  2. Химиотерапия с високи дози: в този курс на терапия единствената цел е пълното унищожаване на злокачественото заболяване, което не е повлияно от предишния курс. Хората имат различна преносимост на процедурата. Краката на пръстите стават вцепенени като страничен ефект, вероятно необратима промяна в кръвта, имунната система.
  3. Въвеждането на стволови клетки: новите клетки служат за възстановяване на увредената по време на химиотерапия система на пациента. Когато започне трансплантацията, започва унищожаването на раковите клетки..
  4. Възстановяване: този период се счита за най-труден за лечение. Провеждат се различни антибактериални, антивирусни и противогъбични терапии, защото след химиотерапия с високи дози пациентът няма независима хематопоеза. В този момент тялото е изложено на животозастрашаващи вирусни инфекции. Пациентът се поставя в стерилна кутия, по време на рехабилитацията на лицето се правят преливания от дарена кръв. Последният етап съответства на период от две до четири седмици.

Успешно лекуват лимфогрануломатоза в Израел, в Русия. Клиниката Сураски е известна в Израел, най-новите технологии и лекарства повишиха процента на оцеляване на хората до 80%.

Клинични препоръки

С лимфогрануломатозата се проверява мащабът на положителния ефект от терапията на четири стъпки: след 2,4 цикъла химиотерапия, края на курса и цялото лечение. В ситуация на абсолютна ремисия след лимфом: проверка на данните от лабораторията, ултразвук на коремната кухина и рентген на органи, разположени в гърдите. Започвайки от втората година, тези проучвания се провеждат на всеки шест месеца, след годишния вариант. За пациенти, получили облъчване на цервикално-надклавикуларните лимфни колектори, се предписва годишен преглед на функцията на щитовидната жлеза.

При първия преглед се извършва цялостна компютърна томография, за да се потвърди пълнотата на ремисия. Ако има остатъчен туморен процес, се предписва ПЕТ. Ако има основа за появата на рецидив, отново се предписва КТ. ПЕТ не се препоръчва на пациенти; няма смисъл да се заразява тялото отново.

При всяко посещение пациентът трябва да бъде попитан дали има поне един симптом на заболяването.

Прогноза за живота

Прогнозата на живота за Ходжкинов лимфом е добра, но не забравяйте за последствията, които настъпват след лечението. Рак на гърдата при жените, безплодието при мъжете може да се появи след няколко години. Жените, които са родили по време на заболяването, след лимфогрануломатоза, се съветват да наблюдават внимателно в продължение на три години. Повечето хора живеят без никакви последствия. Инвалидността от злокачествени новообразувания е 2%.

В луд ритъм на живот хората оставят здравето на заден план. Изглежда, че възпаленият лимфен възел е дреболия, която не носи доброкачествено или злокачествено пристрастие. Дори минимална температура сигнализира за възпаление, което се случва в тялото. Тялото изпраща много знаци за неговото състояние, те трябва да придадат значение. В противен случай в надпреварата за живот можете да загубите най-важното - здравето. Без здраве животът ще свърши. Не пропускайте сигналите на тялото, те са важни.

Мястото на лъчетерапията в съвременното лечение на Ходжкиновия лимфом

Лимфомът на Ходжкин (HL) беше едно от първите заболявания, при които беше доказана възможността за излекуване: 10-20-годишна преживяемост без прогресия (PFS) 70-90%. Въпреки това, късните усложнения на лечението (втори тумор, миокарден инфаркт, инфекция) значително намаляват общата преживяемост. Младата възраст на пациентите и прогнозата за живот, стига този на връстниците, е важно да се поддържа високото качество на по-нататъшен живот. Повишеният риск от сериозни усложнения даде тласък за търсенето на нови възможности за лечение на HL високоефективен и ниско токсичен. Позитронно-емисионната томография (PET) се превърна в инструмент за постигане на тази цел - пациентите с отрицателни резултати от ПЕТ имат по-добра прогноза. В момента се изучава възможността за адаптиране на терапията според резултатите от PET след провеждане на 2-3 цикъла на полихимиотерапия. За да се оцени ефективността на ПЕТ терапията, 61 пациенти с често срещан стадий на HF са били лекувани в руското Министерство на здравеопазването на FGBI RONTs im.N.N. Blokhin, които са лекувани с 6 цикъла EACORP-14 + лъчева терапия. 4-годишният PFS е по-добър с отрицателен PET (52 пациенти), отколкото с положителен (9 пациенти) и възлиза на 93,8% срещу 44,4%, p = 0,002. PET-2 се провежда при 36 пациенти; 4-годишната PFS е 100% с PET и 81,8% с PET +, p = 0,032. Консолидиращата лъчева терапия е проведена при 65 пациенти и не е проведена при 18 пациенти, рецидив е установен при 1 пациент от всяка група и не е установена разлика в PFS: 4-годишен PFS 93,3% спрямо 88,9% в групата, съответно p = 0.177. Малкият брой групи позволява само предварителни заключения за прогнозната стойност на PET-2 и PET след етапа на химиотерапия за коригиране на лечебната програма.

Демина Елена Андреевна1, Леонтиев А.А.1, Рябухина Ю.Е.1, Тумян Г. С. 1, Трофимова О.П.1, Сотников В.М.2, Ларионова В.Б.1, Парамонова Е.В..1, Манзюк Л. В. 1, Мухортова О. В. 3, Асланиди И. П. 3, Зайцева А. Ю. 4, Радкевич Л.А.4, Рудас М. С. 5, Манукова В.А. 5, Османов. E.A.1

1. FSBI "RONTs im. NN Blokhin" Министерство на здравеопазването на Руската федерация, Москва

2. FSBI RSCRR Министерство на здравеопазването на Руската федерация, Москва

3. FSBI NTSSSH im.A.N.Bakuleva Министерство на здравеопазването на Руската федерация, Москва

4. Клинична болница № 1 на FSBI, Москва

5. FSBI "Централна клинична болница с клиника", Москва

Историята на лечението на Ходжкиновия лимфом започва през 1902 г., когато W.A. Пуси за първи път прилага успешно рентгеново лъчение [1]. През 1925 г. Р. Гилбърт поставя основите на радикалната лъчева терапия, като предлага да се облъчи не само засегнатите лимфни възли, но и зоните на съседни лимфни колектори [2]. 25 години по-късно, през 1950 г., неговият ученик В. Питърс потвърждава правилността на този подход, като публикува резултатите от прилагането на тази техника при 113 пациенти с локализиран стадий I HL: 10-годишна преживяемост от 79%, което дава възможност да се говори за потенциалната излечимост на това заболяване [ 3]. Драматични промени в RT на тумори настъпиха след въвеждането на нови терапевтични единици (линейни ускорители) в клиничната практика. Това ни позволи да разработим нови методи за облъчване на дълбоко разположени зони и да намалим радиационното излагане на здрави тъкани. За първи път H.S. Каплан [4]. Той въведе практиката на облъчване с големи полета и производството на отделни фокусирани защитни блокове. Заедно със Саул Розенберг Х. Каплан определи оптималната обща фокусна доза (SOD) на лъчева терапия от 40-44 Gy за HL и също така формулира концепцията за поетапно облъчване на всички лимфни колектори - радикална лъчева терапия (RLT) [4]. RLT техниката позволи да се получат стабилни резултати от лечението: 20-годишната обща преживяемост на пациенти с локален LH (IA, IIA), лекувани със Stanford RT, е 68%, а без рецидив - 75% [4,5]. Въпреки това, в групата на пациентите със смъртност в стадий III все още остава толкова висока, колкото преди, а в етап IV употребата на RLT е била безперспективна [5]. До средата на 60-те години на ХХ век RLL остава единственото лечение на HL и до 80-те години е стандартът за лечение на пациенти с локализирани стадии на HL. От средата на 60-те години, в продължение на десетилетие, два от най-известните режими на химиотерапия MOPP и ABVD са разработени и приложени на практика, които показват възможността за излекуване за всеки стадий на HL [7,8,9]. Успешното използване на химиотерапия и съобщения за увеличаване на честотата на втори тумори и сърдечно-съдови заболявания, свързани с RT при дълголетни пациенти с HF, доведоха до намаляване на употребата на RT и опити за комбинирането му с химиотерапия. В средата на 70-те Л. Просниц предложи да започне лечение на генерализираните етапи на HF с химиотерапия и да го комбинира с RT, което позволи значително да намали радиационните полета: от разширеното поле до размера на полето, засегнато от лимфома (включено поле), и за намаляване на общата доза на радиация до 30-36Gy [10]. Осъзнаването, че рационалното използване на по-ниски дози RT и намаляване на полетата до облъчване само на засегнатите лимфни възли (комбиниран възел) в комбинация с намаляване на количеството химиотерапия може да доведе до подобряване на лечебната програма [11]. Няколко големи рандомизирани проучвания показват ползата от комбинираното химиолучение над радикална лъчева терапия [12,13]. От края на 80-те години комбинираната химиотерапия се превърна в приоритетно лечение за по-голямата част от пациентите с HF с който и да е стадий на заболяването, като показа потенциално по-висока ефективност на комбинацията от химио и лъчетерапия и доказа възможността за излекуване на повечето пациенти с HF: 10-20 години живеят без рецидив 70 -90% от тях [12-17]. Лимфомът на Ходжкин беше едно от първите заболявания, при които беше доказана възможността за излекуване на огромната част от пациентите, но тя беше първата, която установи нов проблем - проблемът с усложненията от лечението. Младата възраст на основния контингент от пациенти и възможността да живеят живот, стига тази на техните връстници ни накара да обърнем внимание на качеството на живот на излекуваните пациенти. HL беше първото онкологично заболяване, при което започна да се обсъжда необходимостта от поддържане на плодовитостта и възможността за бременност и раждане. Дългосрочното проследяване на 20–30 години на пациентите разкри такива страхотни късни усложнения на лечението като втори тумор, миокарден инфаркт, инфекции, водещи до преждевременна смърт на излекуваните пациенти. Облъчването на лимфните колектори над диафрагмата при жени на възраст под 20 години почти 20 пъти увеличава честотата на рак на гърдата в сравнение с популацията [18]. Според Бостънския раков институт, при дългосрочно проследяване (медиана от 14,6 години), относителният риск от сърдечни усложнения е 20 пъти по-висок при пациенти, които са получавали комбинирано химио-лъчево лечение с антрациклин-съдържащи схеми в сравнение с пациенти, които са получавали само подобна химиотерапия [19], Всички тези усложнения дадоха тласък за търсенето на нови възможности за лечение на HL на високоефективни, но не увреждащи нормални тъкани.

Към средата на 2000 г. е показано, че 90-95% от пациентите с ранен стадий на HL и благоприятна прогноза могат да бъдат излекувани, като се използва минималното количество терапия - два цикъла на ABVD, последвано от лъчева терапия с малко поле [20]. В голямо канадско проучване с дълъг период на проследяване (медиана от 11,3 години), ефикасността и токсичността на една полихимиотерапия според режима на ABVD (4-6 цикъла) са сравнени с комбинираната терапия на ABVD + RT в зоните на първоначалната лезия. Контролът на заболяванията е по-добър в групата, получавала RT: преживяемост без прогресия (PFS) 92% срещу 87% в групата с ABVD (p = 0.01), но общата преживяемост (OS) е по-висока при групата пациенти, които са получавали само химиотерапия 94% срещу 87% (р = 0,04) - поради по-малък брой смъртни случаи от втория тумор и сърдечни усложнения, което осигури по-добро качество на живот на пациенти, които не са получили RT [21]. Също толкова високата ОС в тези две проучвания и малкият брой рецидиви в групата пациенти, които са получавали само ABVD, според авторите на това проучване, показват, че по-голямата част от пациентите (около 80%) са направили лъчева терапия напразно, тъй като са били излекувани само чрез химиотерапия.

През последното десетилетие започна следващият етап в търсенето на оптималното лечение на HL като ефективно, но по-малко токсично. Успешното изпълнение на това търсене до голяма степен зависи от точността на определяне на разпространението на тумора, тъй като методът RT е локален ефект, както и възможността за корекция на лечението според резултатите от отговора на първите цикли на химиотерапията. Позитронната емисионна томография (PET) се превърна в инструмент за постигане на това..

Британското рандомизирано проучване на фаза III на RAPID е проектирано да отговори на въпроса за възможността за корекция на HL терапията според PET данни [22]. В това проучване, PET е извършен след три цикъла на ABVD при пациенти с IA / IIA стадии на HL без масивно увреждане на медиастинума. Ако резултатите от ПЕТ бяха положителни, беше извършен 4-ти цикъл на ABVD и облъчване на оригиналните области на лезията. Пациентите с отрицателни резултати от ПЕТ (420 пациенти) бяха рандомизирани в 2 групи, едната от които не получи повече лечение, а в другата група зоните на първоначалната лезия бяха облъчени. След достигане на средно проследяване от 60 месеца при група пациенти, рандомизирани на RT, се наблюдава прогресия при 8 пациенти; 8 пациенти починаха, но 5 от тези 8 пациенти не получиха RT. В групата, която не е RT, прогресията е наблюдавана при 20 пациенти и 4 пациенти са починали. Тригодишната PFS е съответно 94,6% и 90,8% в групи със и без лъчетерапия. Авторите обаче предполагат, че резултатите от проучването RAPID показват еднакво добра ефективност на лечението с отрицателни резултати от PET след химиотерапия, както със, така и без консолидация на лъчева терапия. Тези резултати дават възможност да се разработи по-индивидуален подход към лечението на ранните стадии на ХЛ. За пациенти, чийто риск от терапия на втора линия може да бъде висок или невъзможен поради възрастта или съпътстващите заболявания, контролът на HL е от първостепенно значение и съвременната комбинирана терапия остава най-добрият избор. За други пациенти, особено за млади пациенти, токсичността на RT представлява голямо безпокойство и три цикъла на ABVD с отрицателни PET данни дават добър шанс за възстановяване без риск от индуцирана RT на второто туморно или сърдечно-съдово заболяване, подлежащи на редовен мониторинг.

В същото време друга изследователска група EORTC / LYSA в протокола H10 също оцени ефективността на терапията, адаптирана към PET, при пациенти с IA / IIA стадии на HL [23]. Пациентите с благоприятна (H10F протокол) или неблагоприятна (H10U протокол) прогноза бяха рандомизирани между стандартно лечение (ABVD + RT за начална зона на лезия) и лечение въз основа на резултатите от PET след два цикъла на ABVD. Пациентите с PET отрицателни резултати след два цикъла на ABVD (PET-2) получават допълнителни 2 (H10F) или четири (H10U) цикли на ABVD, а с положителни резултати от PET-2 терапията се засилва до BEACORResc, последвано от облъчване на зоните на началната лезия. Извършен е междинен анализ на резултатите, когато медианата на наблюдение е достигната на 1,1 години и показва, че в протокола H10F, PFS в рамките на една година (1-PFS) достига 100% в групата, получавала химиотерапия според режима на ABVD + RT за зоните на първоначалната лезия. В групата, която е получила само химиотерапия според режима на ABVD, 1-PFS е значително по-лош и възлиза само на 94,9% (p = 0,017). Анализът, извършен в H10U проучване, показва подобни резултати: 1-PFS е 97,3% срещу 94,7% в групите, получаващи и не получаващи RT, съответно, p = 0,026. Въз основа на този статистически анализ авторите стигат до заключението, че само химиотерапията с такъв обем е недостатъчна за лечението на пациенти с ранен стадий на HL и изследването е спряно.

Може обаче да се твърди, че както проучванията, така и H10 (EORTC / LYSA) и RAPID показват сходни резултати: лъчевата терапия след химиотерапия подобрява резултатите от ОСП в сравнение с химиотерапията самостоятелно, но поради облъчването на всички пациенти с отрицателни резултати от ПЕТ, повечето от тях вече излекуван. Очевидно е, че пълната оценка на тази стратегия ще изисква дългосрочно проследяване и проучване на причините за смъртта, но както посочиха Майер и неговите колеги, това ще се превърне в задължително изискване в бъдещите проучвания за лечението на локализирани етапи на HL [21]. По този начин комбинираната химиотерапия, включваща малък брой химиотерапевтични цикли (главно ABVD), последвана от облъчване на първоначално засегнатите първоначално засегнати лимфни възли с минимално поле, остава стандарт за лечение на пациенти с ранен стадий на HF.

Създаването и разпространението на програми за комбинирано лечение за общите етапи на ХЛ през последните десетилетия превърна мнението за нелечимостта на тази група пациенти в осъзнаване на възможността за излекуване на мнозинството [24,25]. Използването на режима на ABVD, последвано от локално излагане на остатъчния тумор, стана стандарт за терапия от първа линия [26]. Ролята на лъчетерапията обаче в съвременното лечение на често срещаните етапи на HL остава спорна и зависи от ефективността на предходната химиотерапия, както се вижда от рандомизирано проучване EORTC - радиационната консолидация не подобри резултатите от лечението за пациенти в пълна ремисия на HL, получили 6 или 8 цикъла на ABVD, но потенциално подобри ефективността на лечението при пациенти с частична ремисия [27.28].

В този случай какви критерии могат да определят групата пациенти, които се нуждаят от радиационна консолидация? Няколко проучвания показват, че при положителни данни за PET след химиотерапия, рецидив се появява при 45-75% от пациентите, ако лъчетерапията не е била допълнително проведена [29-31]. Въпреки това, честотата на рецидивите се намалява до 10-20%, ако е извършена радиационна консолидация [32.33]. Въз основа на тези данни GHSG проведе рандомизирано проучване HD15, в което след 6 или 8 цикъла на BEACORP-esc и 8 цикъла на BEACORP-14, консолидационната лъчева терапия се провежда само за пациенти с частична ремисия (CR) и положителни резултати от PET. При сравняване на 5-годишен ПФС с две групи пациенти, които не са получили радиационна консолидация (група с пълна ремисия и група с CR и отрицателни резултати от ПЕТ), няма разлика в PFS с 92,6% във всяка група. Преживяемостта без прогресия в групата на пациентите, претърпели радиационна консолидация след PET-положителна CR - само 11% от пациентите - се оказа статистически значимо по-ниска: 86,2%, p = 0,022 [34]. Единственият недостатък на това, най-голямото изследване, е краткият период на наблюдение..

Голям брой изследвания показват, че отрицателните резултати от ПЕТ след лечението са най-значимият благоприятен прогностичен фактор, обаче, M. Magagnoli и др. Показват, че дори и при отрицателни резултати от ПЕТ, размерът на остатъчния тумор над 4 см намалява 4-годишната ПФС от 82% на 52% [ 35].

Данните на Gallamini A. за високата прогностична стойност на PET след 2-ри цикъл на полихимиотерапия (PET-2) при пациенти с напреднал стадий на HL започват серия от изследвания за корекция на лечението в съответствие с резултатите от PET-2 [36]. Резултатите от повечето от тези проучвания все още не са публикувани, следователно все още не е възможно да се идентифицира група пациенти, чието отхвърляне на радиационна консолидация няма да повлияе на ефективността на лечението, тъй като в допълнение към непосредствените резултати са необходими по-дълги периоди на проследяване.

Във FSBI „RONTs im. N.N. Blokhina ”, Министерство на здравеопазването на Руската федерация, лечение по програма от 6 цикъла на засилена химиотерапия съгласно режима EACORP-14 (етопозид, адрибластин, циклофосфамид, винкристин, прокарбазин, преднизолон) ± LT за остатъчни туморни зони (30-36Gy) - протокол LKhMoskva, декември 2009 г. до декември 2013 г. са извършени 91 пациенти с напреднали стадии на Ходжкинов лимфом (IIX, IIE - VI). 83 пациенти завършиха лечебната програма и прецениха, че 83 пациенти са постигнали пълна или „несигурна“ пълна ремисия; всички са проследени най-малко 3 месеца след установяване на ремисия. Пациентите, които по време на лечението или през първите 3 месеца след неговото приключване показват увеличение на първоначалните лезии или появата на нови, се считат за пациенти с прогресия, дори в случай на отрицателни резултати от PET след лечението. Средното проследяване е било 38 месеца (от 3 до 63). Позитронно-емисионна томография (PET) с [18] флуоро-2-дезокси-D-глюкоза (FDG) на различни етапи на лечение е проведена на 61 пациенти.ПЕТ-проучванията са проведени в различни ПЕТ центрове в различни градове на Русия на различни PET скенери и Пациентите в RCSC предоставиха само мненията на специалисти по PET диагностика. Следователно, само клиничен анализ на непосредствените и дългосрочни резултати от лечението беше извършен в съответствие с представените PET резултати без ревизия на PET данните от специалист по радиационна диагностика на RCSC. Резултатите от PET се считат за отрицателни, при което специалистът по PET диагностика недвусмислено заключи, че няма метаболитна активност във всички области на първоначалната лезия, идентифицирани от резултатите от PET и / или КТ преди лечението. Заключенията, в които е отбелязано само намаление на интензивността на натрупване на FDG или нивото му остава високо, се считат за положителни за PET.

Отрицателни резултати от ПЕТ са наблюдавани при 52 пациенти, а при 9 пациенти резултатите са считани за положителни. Четиригодишната преживяемост преди прогресия с отрицателни данни за PET е била 93,8%, а в случаи на висока или остатъчна метаболитна активност на тумора - 44,4%, p = 0,002.

PET-2 се провежда при 36 пациенти и е отрицателен при 25 (69,4%), положителен при 11 (30,6%) пациенти. Четиригодишната PFS в групата с отрицателни резултати от междинен PET е 100%, а в групата на пациенти с натрупване на FDG се оказа по-лоша - 81,8%, p = 0,032.

Тъй като в литературата се обсъжда влиянието на размера на остатъчния тумор върху продължителността на ремисия, беше извършен анализ на PFS при 52 пациенти с отрицателни резултати от PET. След лечението размерът на остатъчния тумор надвишава 4,5 см при 14 пациенти и е по-малък при 38 пациенти. В групата на пациентите с отрицателни резултати на PET и остатъчни размери на тумора под 4,5 cm, рецидиви не са открити и PFS е 100%. В групата на пациентите с отрицателни резултати от PET и остатъчни размери на тумора над 4,5 cm, 1 пациент е показал прогресия на HL, а 2 пациенти са имали рецидив, 3-годишната PFS е статистически значително по-лоша и възлиза на 87,5%, а на 4-годишна възраст 42, 9%, р = 0,013.

Консолидиращата лъчева терапия е проведена при 65 пациенти и 18 пациенти не са имали лъчева терапия, рецидив е установен при 1 пациент от всяка група и няма разлика в ПФС: 4-годишната ПФС е била 93,3% в групата на пациентите без лъчетерапия и 88,9 % в групата, получаваща LT, p = 0.177.

Малкият брой групи ни позволява да правим само предварителни заключения за прогностичната стойност на междинния PET при пациенти с напреднали стадии на Ходжкинов лимфом, които са получили интензивна химиотерапия от първа линия според схемата EACORP-14. Съответствието на резултатите с данните от GHSG, получени по време на интензивно лечение на голяма група пациенти с HL, потвърждава предимството на ранната интензификация на терапията за пациенти с общи стадии на HL.

Резултатите от проучването потвърдиха легитимността на дискусията за изоставяне на лъчелечението при пациенти с общи стадии на HF по време на интензифицираната химиотерапия EACORP-14, вероятно предимно в групата пациенти с отрицателни резултати от ПЕТ и с малки остатъчни тумори. Подобна тактика ще избегне редица късни усложнения на лечението. Въпреки това, при пациенти с отрицателни резултати от ПЕТ и значителни остатъчни размери на тумора, отказът от консолидираща лъчева терапия е преждевременно. Необходимо е по-продължително наблюдение при голяма група пациенти.

Добавена статия на 28 април 2016 г..

Лимфом на Ходжкин

Информация за родители

Лимфом на Ходжкин (болест на Ходжкин или лимфогрануломатоза) - злокачествено заболяване на лимфната система.

Причини за развитие

Лимфомът на Ходжкин (HL) възниква поради злокачествена промяна (мутация) на B-лимфоцитите ov. В-лимфоцитите са бели кръвни клетки в кръвта, които се намират главно в лимфната тъкан. Следователно лимфомът на Ходжкин може да се развие навсякъде, където има лимфна тъкан, а може да засегне и други органи (черен дроб, костен мозък, бели дробове и / или далак).

преобладаване

  • Лимфомът на Ходжкин заема 5-то място в структурата на заболеваемостта при деца и юноши и е 5-7%.
  • Честотата на лимфогрануломатозата в Русия е 0,8 на 100 хиляди деца.
  • Най-често болни деца и юноши над 11 години.
  • В детска и юношеска възраст момчетата се разболяват малко по-често от момичетата, съотношението на пола е 1,6: 1 (момчета: момичета).

Форми

Морфологичният субстрат на тумора са клетките на Березовски-Стенберг-Рийд, но броят им в туморната тъкан рядко надвишава 10%. Вторият вариант на клетките са клетките на Ходжкин, които са провариант на клетките Березовски-Стенберг-Рид. Различават се пет форми на Ходжкинов лимфом в зависимост от това как изглежда туморната тъкан под микроскоп..

  • Вариант на болестта на Ходжкин с преобладаване на лимфоцитите е 5-6% от всички случаи на HL. Клетките Березовски-Стенберг-Рид са много малко.
  • Вариантът на смесените клетки се диагностицира при три четвърти от пациентите. Клетките Березовски-Стенберг-Рид и клетките на Ходжкин се намират в достатъчни количества.
  • Лимфоцитно изчерпване - най-редкият морфологичен вариант на тумора (под 1%).
  • Най-често срещаният вариант на Ходжкинов лимфом с нодуларна склероза.
  • С преобладаване на нодуларен лимфоид тъканта на лимфния възел се замества изцяло или частично от инфилтрат от нодуларната структура, често комбиниран със зони на дифузен растеж.

Клинични етапи

Клиничният стадий се определя според класификацията на Ан Арбър (1971), допълнена от препоръките, приети в Котсуолд (1989):

Етап I - увреждане на една или две групи лимфни възли (I) или един нелимфатичен орган (или тъкан) - (IE);

II етап - поражението на две или повече лимфни зони от едната страна на диафрагмата (II) или засягане на един нелимфатичен орган (или тъкан) и една (или повече) лимфни зони от едната страна на диафрагмата (IIE), увреждане на далака (IIS);

III стадий - увреждане на лимфната система от двете страни на диафрагмата (III), което може да се комбинира с локализирано засягане на един нелимфатичен орган или тъкан (IIIE), или с участието на далака (IIIS), или увреждане и на двете (IIIES);

Етап IV - обща лезия на един или повече нелимфни органи (бели дробове, плевра, перикард, костен мозък, кости и др.) Със или без засягане на лимфните възли.

На фиг. 1 показва засегнатите области с Ходжкинов лимфом.

Фиг. 1. Лезии при болестта на Ходжкин

Симптоми

Първият и най-характерен симптом на лимфома на Ходжкин е увеличен лимфен възел. Лимфните възли обикновено са безболезнени, плътни, подвижни, често под формата на конгломерати (напомнящи за „торба с картофи“). Най-често увеличените лимфни възли могат да се видят на шията (фиг. 2), в подмишниците, до ключицата, в слабините или едновременно на няколко места. Лимфните възли също могат да се увеличат там, където не могат да се усетят, например в гърдите, корема, в областта на таза.

Фиг. 2. Увреждане на шийните лимфни възли в лимфома на Ходжкин.

Ако увеличените лимфни възли са в гърдите (медиастинум) (фиг. 3), може да се появи кашлица или задух.

Понякога черният дроб и далака се увеличават (в медицинската практика това се нарича хепатомегалия и спленомегалия).

Увреждането на ЦНС може да се развие при напреднали случаи на лимфом на Ходжкин.

Увреждане на костите: по-често се засягат прешлени, тазобедрените стави.

Засягане на костния мозък се среща в 5-10% от случаите на болестта на Ходжкин.

При деца могат да се появят общи симптоми на заболяването: повишаване на телесната температура над 38 ° C за три дни без признаци на инфекциозни заболявания, силно нощно изпотяване, загуба на тегло над 10% през последните 6 месеца без видима причина, умора, слабост, сърбеж по цялото тяло. Тези симптоми в медицинската практика се наричат ​​B-симптоми и се означават с буквата "B", те се използват при определяне на стадия на заболяването.

За стадиране трябва да се вземе предвид биологичната активност на заболяването. Той се определя въз основа на два или повече от следните показатели: СУЕ ≥ 30 мм / час; фибриноген ≥ 4 g / l; албумин ≤ 40%; CRP (++ и повече); брой на белите кръвни клетки ≥ 12x10 / l; алфа-2-глобулин ≥ 12%

Диагностика

Ако след обстоен преглед педиатърът открие признаци на Ходжкинов лимфом, тогава той сезира за специализирана болница (клиника по детска онкология и хематология).

В болницата се извършват:

  • Изследване на засегнатата тъкан. Основният метод за диагностициране на лимфом е биопсия (хирургично отстраняване на засегнатия лимфен възел или тъкан и изследване на материала под микроскоп). Според резултатите от изследването на тъканна проба можете точно да определите дали детето е болно от Ходжкинов лимфом и ако да, какъв вид.
  • Анализ на разпространението на заболяването в организма. След установяването на диагноза е необходимо да се установи колко болестта е успяла да се разпространи в тялото и какви органи е успяла да засегне. За тази цел се извършва PET-CT на цялото тяло с глюкоза. Според индикациите се извършва изследване на костен мозък (трепан-костно-мозъчен мозък при пациенти с IV, IIB-IV стадий), остеосцинтиграфия и ЯМР за костни лезии.
  • Ако има анамнеза за сърдечно-съдови заболявания, се чува сърдечно шумолене, извършва се LVEF (функция за изхвърляне на лявата камера).

Фиг. 3. Увреждане на интраторакалните лимфни възли в лимфома на Ходжкин

Съвременни подходи за лечение

Основното място в лечението на Ходжкинов лимфом е химиотерапията..

Химиотерапията е лечението с лекарства (цитостатици), които блокират деленето или убиват туморните клетки. Максималният ефект може да се постигне, като се използват комбинации от цитостатици (полихимиотерапия - PCT), които действат различно на клетките.

Полихимиотерапията се провежда в съответствие с рисковата група, на която пациентът е назначен по време на първично стадиране в специализирана болница.

Първият цикъл на химиотерапия започва веднага след потвърждаване на диагнозата и установяване на етапа; в случай на хирургично лечение химиотерапията започва 5 дни след операцията.

След химиотерапия се провежда лъчева терапия (облъчване) на засегнатите области. Лъчевата терапия трябва да започне в рамките на 14 дни от края на химиотерапията при нормална кръвна картина.

В Русия днес се използват две основни програми за лечение на лимфом на Ходжкин: DAL-HD и SPbLH. И двата протокола включват полихимиотерапия и окончателна лъчева терапия. Броят на циклите на РСТ зависи от стадия на заболяването и от избора на терапевтичната група, при която пациентът се лекува. Обикновено пациентите получават следната програма: с благоприятни варианти (1-ва рискова група) - 2 цикъла химиотерапия, с междинна прогноза (2-ра рискова група) - 4 цикъла химиотерапия, с неблагоприятни варианти (3-та рискова група) - 6 цикъла на химиотерапия, Разделението на пациентите на рискови групи има някои разлики в зависимост от използвания протокол..

Програмата DAL-HD използва схеми OPPA / OEPA и COPP. В SPbLH протокол - VBVP и ABVD схеми.

Лъчетерапия

Последната стъпка в лечението на Ходжкинов лимфом е облъчването на всички засегнати области на лимфните възли. По правило лъчетерапията започва 2 седмици след края на лекарствената терапия с нормализиране на кръвната картина.

Дозата на радиация зависи от пълнотата на ремисия след лекарствена терапия: когато се постигне пълна ремисия (всички клинични и рентгенологични признаци на болестта изчезнат) в лимфната зона, според PET-CT, радиационната доза е 20 Gy. Ако размерът на тумора след полихимиотерапия е намалял със 75% или повече от първоначалния тумор и / или е налице намаляване на хиперфиксацията на радиофармацевтика върху PET-CT до 2-3 според Довил, тогава дозата на радиация е 25 Gy. Ако туморните образувания се намалят с по-малко от 75% и / или се поддържа хиперфиксация на радиофармацевтици от PET-CT 4-5 от Довил, дозата на радиация се увеличава на 30 Gy.

Фиг. 5 План за лъчева обработка. Пациент И., 4 години 6 месеца. Лимфом на Ходжкин IIst. с увреждане на цервикалния, надклавикуларния, субклавиален л / у отляво, тимус, носоглътка. Състояние след 4 курса на химиотерапевтични курсове, ремисия. Облъчване на цервикално-надключичната l / y отляво с консолидираща мишена, SOD 20 Gy.

Фиг. 6 Пациент М., на 11 години. Лимфом на Ходжкин, II чл. с увреждане на меките тъкани на шията, лимфни възли на шията. Състояние след 2 курса химиотерапия. Според контролния PET / CT не са открити метаболитно значими огнища, ремисия. Провеждане на лъчева терапия на първоначално включените зони в обща фокусна доза от 20,0 Gy, за да се консолидира.

Критерии за оценка на пълнотата на опрощаването

Критериите за оценка на ремисия са необходими на лекаря, за да определи необходимостта от продължително лечение или засилване на лечебните програми или за прехвърляне на пациент под динамично наблюдение.

  • Пълна ремисия - пълна регресия на всички признаци на заболяването (клинични, хематологични и други прояви на заболяването) според методите за образна проверка, определена два пъти с интервал от най-малко 4 седмици.
  • Частична ремисия - намаляване на размера на туморните образувания с поне 50% за период от 4 седмици при липса на нови лезии.
  • Стабилизиране на заболяването - намаляване на размера на туморните образувания с по-малко от 50% или увеличение с не повече от 25% от първоначалния обем при липса на нови лезии.
  • Прогресия - появата по време на лечението на нови лезии или увеличаване на съществуващите преди повече от 25%, както и появата на симптоми на интоксикация.
  • Рецидив - появата на нови лезии след постигане на пълна ремисия.

Диспансерно наблюдение

Наблюдението на деца и юноши с лимфом на Ходжкин се извършва най-малко 3 години след приключване на лечебната програма.

През първото тримесечие пациентът се изследва всеки месец, през следващите 9 месеца - всяко тримесечие и в следващите години - на всеки шест месеца.

Лимфомът на Ходжкин е едно от най-лечимите онкологични заболявания и около 80% от пациентите живеят повече от 10 години след лечението.

Лечение на лимфома

Лимфомите са група от ракови заболявания, които засягат лимфната система. Общо за всички лимфоми е растежът им от лимфоцитите - кръвни клетки, които изпълняват защитна функция. За разлика от левкемията, увреждането на хематопоезата, ако се наблюдава, е вторично. Клетките, променени от туморния процес, се натрупват в лимфните възли, но те могат да бъдат открити и в костния мозък, далака и други органи..

Определят се две широки групи от тези новообразувания: лимфом на Ходжкин (лимфогрануломатоза), а всички останали са неходжкинови лимфоми, от които има повече от три дузини. В зависимост от вида на лимфоцитите, от които расте туморът, те се делят на В- и Т-клетки.

Лимфом на Ходжкин

Болестта на Ходжкин е описана за първи път през 19 век. От останалите лимфоми той се отличава фундаментално от така наречените клетки на Щернберг-Рид, които се откриват чрез микроскопия на лимфоидната тъкан. Болестта на Ходжкин често се диагностицира при юноши, а също има пикова честота на 20 и 50 години. Невъзможно е да се определи вида на лимфома, без да се изследва проба от променена тъкан..

Неходжкинови лимфоми

Те варират значително в хистологичното и клиничното представяне и изискват различни тактики на лечение. Някои от тях, индолентни лимфоми, са бавни и имат сравнително благоприятна прогноза. Други, напротив, се характеризират с бърза прогресия, тежки симптоми и се нуждаят от незабавно лечение - агресивни лимфоми.
Обикновено анормалните промени в лимфоцитите започват в лимфните възли с развитието на класическата клинична картина. Съществуват обаче и варианти на курса, когато заболяването се проявява предимно не в лимфния възел, а в други органи, например в далака или мозъка. В този случай те говорят за екстранодален лимфом.

Вътрешни лимфоми

Обща група от бавно прогресиращи тумори. Такива например включват лимфоцитен, лимфом на маргиналната зона. Тези тумори имат благоприятна прогноза, но са много различни един от друг, следователно, изискват различен подход към лечението. 1

Рискови фактори

Причините за лимфомите днес са надеждно неизвестни, но учените предложиха няколко основни рискови фактора за заболяването:

  • Възраст. С течение на годините рискът от развитие на неходжкинови лимфоми нараства. При болестта на Ходжкин този модел не се наблюдава, но при възрастните хора обикновено протича по-трудно.
  • Инфекциозен агент. Връзката на лимфомите с инфекция с човешки имунодефицитни вируси, Епщайн-Бар, хепатит В и С, както и хеликобактер пилория.
  • Промени в имунния статус, включително поради автоимунна патология, СПИН, имуносупресивна терапия.
  • Токсични агенти и по-специално пестициди, хербициди, торове, боя за коса.

Наличието на тези фактори изобщо не означава, че човек трябва да развие лимфом. По-често се оказва обратното и дори да има няколко от тях, болестта не се среща при повечето хора. Алкохолът, тютюнопушенето и наднорменото тегло вероятно не влияят на честотата на лимфомите..

Симптоми на лимфом

Класическа проява на всеки лимфом е увеличаване на лимфните възли - лимфаденопатия. Най-често се засягат шийните, аксиларните и ингвиналните възли. Те обикновено са безболезнени, въпреки че болката може да се появи с бърз растеж. Туморният процес обаче може да засегне:

  • храносмилателния тракт, който е придружен от дискомфорт в корема;
  • гръдни органи - кашлица, задух, болка в гърдите;
  • костен мозък - анемия, тромбоцитопения, имунодефицит;
  • мозък - главоболие, двойно виждане, пареза и парализа;
  • гръбначен мозък - симптоми на лумбален радикулит, дисфункция на тазовите органи, пареза на долните крайници.

Независимо къде се намира лимфомът, човек може да бъде нарушен от колебания в телесната температура, нощно изпотяване, загуба на тегло.

Много хора изобщо не се оплакват и имат увеличени лимфни възли, например, по време на физикален преглед или при изследване на други заболявания. Важно е също да се отбележи, че изброените симптоми не са надежден признак на лимфом, тъй като често се отбелязват с различна патология. Дори класическите увеличени лимфни възли най-често са признак на инфекциозни заболявания. Независимо от това, пациентът и особено лекуващият лекар винаги трябва да имат предвид лимфома, като вероятната причина за появата на определени симптоми.

Какво може / не може да се направи с лимфом

Качеството на живот се влияе от натоварването с химио-лъчение, което е неизбежно по време на лечението. Препоръчва се спазване на здравословен начин на живот с правилно хранене и адекватна физическа активност, отхвърляне на лошите навици.

Способността да се занимават с професионални дейности директно зависи от естеството на хода на заболяването. Тежката физическа работа, невропсихичният стрес, работата при неблагоприятни метеорологични условия, контакт с йонизираща радиация и промишлени отрови са противопоказани за пациенти.

Етапна лимфома

Постановката на лимфомите играе важна роля при избора на програма за лечение, въпреки че това далеч не е единственият критерий за изграждане на терапевтични тактики. Има няколко класификации на заболяването. Една от най-разпространените е класификацията на Ан Арбър, според която има 4 етапа на онкологичния процес:

  • I - участва една група лимфни възли;
  • II - две или повече групи, ако са разположени от едната страна на диафрагмата;
  • III - разпространен над диафрагмата;
  • IV - засягане на вътрешни органи като червата или костния мозък.

Заедно с номера на стадия се използва буквеното обозначение на особеностите на болестта:

  • А - безсимптомно протичане;
  • B - симптоми на В: температура, нощно изпотяване и загуба на тегло;
  • S - засягане на далака;
  • Е - засягане на тъкани, разположени до засегнатите лимфни възли.

По този начин, обозначението IIISB трябва да се разбира като лимфом, при който лимфните възли от двете страни на диафрагмата страдат с увреждане на далака и типични В-симптоми на заболяването. 2

Диагностика на лимфоми

Единственият метод, който може надеждно да постави диагноза, е микроскопия на лимфоидната тъкан, която се получава чрез биопсия. Атипичните клетки се откриват в получения хистологичен материал, след което се уточнява кой лимфом участва в конкретен случай. Така че за диагностицирането на лимфогрануломатозата в материала е достатъчно да се открият клетки на Щернберг-Ред или клетки на Ходжкин.

За оценка на разпространението на процеса и стадирането се използва радиационна диагностика: КТ, ЯМР, ПЕТ-КТ. Трепанобиопсията е показана за оценка на засягане на костния мозък, остеосцинтиграфията е показана при оплаквания от болка в костите, а сцинтиграфия на галиев цитрат, която селективно се натрупва в лимфоидната тъкан, спомага за откриване на скрити огнища. Използват се и биохимични и клинични кръвни изследвания, имунологични и цитогенетични изследвания, спинална пункция, ултразвук и някои други процедури..

Лечение на лимфома

Лимфомите са обширна група заболявания и всички универсални схеми на лечение не са приложими. Дори целите на лечението силно зависят от вида на лимфома и характеристиките на неговия ход: пълно възстановяване или постигане на стабилна ремисия. Трябва да се отбележи, че в повечето случаи, дори ако е невъзможно напълно да се отървете от болестта, е напълно възможно да се държи под контрол, а ремисия с определени видове лимфоми и адекватно лечение достига 10-20 години, което е доста сравнимо с възстановяването. Основните методи на лечение днес са химиотерапия, радиологично лечение и имунотерапия.

Основната цел на химиотерапията е да унищожи туморните клетки. В този случай се използват както доказани лекарства, така и съвременни обещаващи лекарства, както и техните комбинации. Химиотерапията е приложима на всички етапи на заболяването и при повечето видове лимфоми е основното лечение.

Лъчевата терапия по правило се прилага след приключване на химиотерапията, но в някои случаи се прилага независимо. Като се има предвид високата радиочувствителност на лимфомите, лъчевата терапия може да доведе до пълно излекуване, дори когато се използват сравнително малки дози радиация. Характеристиките на приложението се определят от морфологията на тумора и етапа на процеса. В първия и втория стадий на лимфомите всички засегнати области се облъчват, в третия и четвъртия остатъчни след химиотерапия или първоначално могат да бъдат облъчени големи възли.

Имунната терапия е обещаваща област за лечение на рак, която включва използването на имунните механизми на организма или тяхната подмяна. Лимфоцитите произвеждат антитела - специални протеини, които се свързват строго с определени антигени - чужди вещества. Туморните клетки също са такива антигени. В повечето атипични клетки на пациенти с лимфом се открива CD20 протеин. Лекарството, създадено от антитела към този протеин - Ритуксимаб, намира молекулата CD20 върху туморните клетки и я атакува, унищожавайки клетката. Alemtuzumab срещу антигена CD52 също работи приблизително. Антигените могат да бъдат засегнати не само от антитела. Например, когато използвате ibritumomab tiuxetan CD20, се атакуват молекули на радиоактивно вещество - итрий. Това ви позволява да прилагате доза радиация строго върху определени клетки..

Съвременните методи на лечение позволяват сравнително оптимистична оценка на прогнозата за живота на пациента. С болестта на Ходжкин повече от 80% от възрастните и над 95% от децата успяват да постигнат петгодишна преживяемост без симптоми на заболяването. За неходжкиновите лимфи тези стойности са съответно 63% и 83%. 3

Цената за лечение на лимфоми

Име на услугатаЦена, търкайте.Мерна единица измерване
Консултация на онколог с радиотерапевт0настолен компютър.
Консултация с педиатричен онколог0настолен компютър.
Многократна консултация със специалисти500настолен компютър.
Първична топометрия на специализиран скенер за компютърна томография15,000процедура
Многократна специализирана компютърна томография топография7000процедура
Основно дозиметрично планиране на лъчева терапия (томотерапия)20000настолен компютър.
Дозиметрично планиране на лъчева терапия (томотерапия) се повтаря7000настолен компютър.
Лъчева терапия (томотерапия), включително IMGRT (*)223000курс
Лъчева терапия (томотерапия) стереотактична радиохирургия (*)250000курс
Медикаментозна съпътстваща терапия: венозно приложение в лечебното помещение (без цената на лекарствата)1000процедура
Лекарствена съпътстваща терапия: интрамускулна инжекция в лечебното помещение (без цената на лекарствата)200процедура
Топометрична маркировка750процедура

Типът лъчева терапия и броят на сеансите на курса се определят от медицинската комисия индивидуално за всеки пациент въз основа на локализация, нозология на тумора и като се вземе предвид анамнезата.

Томотерапия за лимфоми

Стандартната лъчева терапия както за лимфома на Ходжкин, така и за неходжкиновите лимфоми понякога причинява доста сериозни усложнения под формата на радиационно увреждане на белите дробове и сърцето, както и риск от рак на друго място.

В тази ситуация томотерапията се превръща в истинско спасение, което ви позволява да прилагате висока доза радиация в строго определена зона с минимално въздействие върху здравите тъкани. (виж линка)

Това ви позволява да намалите риска от радиационни усложнения и да увеличите ефективността на лечението. Предимствата на дистанционното облъчване с Tomotherapy HD са също така:

  • възможността за употреба при рецидиви;
  • ефективност дори в по-късните етапи;
  • облъчване на няколко огнища в една сесия;
  • минимален дискомфорт по време на процедурата.

1 Мазуров В. И., Криволапов Ю. А. Класификация на лимфомите. Практическа онкология, Т. 5, № 3 - 2004. С. 169–175. https://practical-oncology.ru/articles/399.pdf

2 Бойков И. В., Труфанов Г. Е., Ипатов В. В. Определяне на стадия на Ходжкинов лимфом и неходжкинови лимфоми според комбинираното позитронно излъчване и компютърна томография. Бюлетин на сибирската медицина. 2011; 10 (6): 100-108. https://doi.org/10.20538/1682-0363-2011-6-100-108

3 Еволюцията на лечението на рака: хормонална терапия, имунотерапия, насочена терапия. // История на рака. Per. от английски Н. Д. Фирсова (2016). https://en.wikipedia.org/wiki/%D0%98%D0%BC%D0%BC%D1%83%D0%BD%D0%BE%D1%82%D0%B5%D1%80%D0 % B0% D0% BF% D0% B8% D1% 8F

Често задавани въпроси

Колко е курсът на лечение?

Курсът на лечение, заедно с обучение за облъчване, струва 258 000 рубли. Възможно е да кандидатствате за вноски за целия период на лечение.

Има ли онлайн консултация?

За жителите на други региони, както и за тези, които трудно посещават лекар, нашият център предоставя възможност за безплатна онлайн консултация.

Документи, необходими за получаване на онлайн консултация?

За да получите съвет относно възможността за получаване на томотерапия, трябва да ни изпратите всичките си медицински записи и прегледи, включително хистологичен доклад. Не се изисква сезиране за безплатна консултация..

Възможно ли е лечение на деца?

Томотерапията е най-благоприятна за лечение на деца, тъй като лъчетерапията е нежна, без да засяга здравите органи и тъкани на развиващото се дете..

На какъв етап може да се използва лъчева терапия??

В съвременната онкология възможностите за лъчева терапия се използват много широко на всеки етап. Всеки пациент обаче изисква индивидуален подход, тъй като изборът на тактика и план на лечение зависи от много фактори: местоположението на тумора, съпътстващите заболявания, възрастта и общото състояние на пациента. Ето защо, за да получите информация за възможността за лечение, е необходимо да се консултирате с радиотерапевт.