Професор на Научно-изследователския център по онкология: Лъчевата терапия балансира между доброто и злото, но няма алтернатива

Саркома

1 Частни рентгенови методи 1) Флуорографията е метод за рентгеново изследване с масов поток, състоящ се в фотографиране на рентгеново изображение от екрана на предаване върху филм с камера. 2) томография (конвенционална) - за премахване на сумирания характер на рентгеновото изображение. Принцип: в процеса на снимане рентгеновата тръба и касетата с филма се движат синхронно спрямо пациента. В резултат на това върху филма се получава по-ясно изображение само на онези части, които лежат в обекта на дадена дълбочина, докато изображението на части, разположени по-високо или по-ниско, се размива, „размазва“. 3) печат - е получаването на няколко изображения на органа, който се изследва, и неговите части на един рентгенограф. След определен период от време са направени няколко снимки (основно 3) на един филм. 4) Рентгеновата дифракция е начин за обективна регистрация на контрактилна способност на мускулната тъкан на функциониращите органи да променя контура на изображението. Картината е направена през подвижна оловна решетка, подобна на цепка. В този случай вибрационните движения на органа се записват върху филма под формата на зъби с характерна за всеки орган форма 5) цифрова радиография - включва откриване на радиационната картина, обработка и запис на изображението, представяне и преглед на изображение, съхраняване на информация. С тази технология детекторът преобразува рентгеновото лъчение след преминаването му през изследвания обект в електрически сигнал, който в аналогово-цифровия преобразувател се "превръща" в числови стойности. Компютърната обработка на полученото цифрово изображение служи за създаване на такова изображение, което е оптимално подходящо за анализ на резултата от изследването. 6) Рентгенова диагностика - терапевтични и диагностични процедури. Това се отнася до комбинирани рентгенови ендоскопски процедури с терапевтична интервенция. Например: с обструктивна жълтеница с оттичане на жлъчните пътища и въвеждане на лекарства директно в жлъчния мехур. Рентгеновата ендоваскуларна хирургия (интервенционна рентгенология) включва ендо-ендоваскуларни интервенции: ендо-ендоваскуларна оклузия и ендо-ендоваскуларна дилатация. ".

2 Йонизиращо лъчение - в най-общ смисъл - различни видове микрочастици и физични полета, които могат да йонизират вещество. Биологичният ефект на йонизиращото лъчение. Йонизацията, създадена от радиация в клетките, води до образуването на свободни радикали. Свободните радикали причиняват разрушаване на целостта на веригите от макромолекули (протеини и нуклеинови киселини), което може да доведе както до масова клетъчна смърт, така и до канцерогенеза и мутагенеза. Активно делящите се (епителни, стволови, а също и ембрионални) клетки са най-податливи на йонизиращо лъчение. След действието на радиацията върху тялото, в зависимост от дозата, могат да се появят детерминистични и стохастични радиобиологични ефекти. Биологичният стадий на радиационно увреждане. Сред многото прояви на ефекта на радиацията върху жизнената активност на клетката най-важно е потискането на способността за разделяне. Клетъчната смърт може да настъпи в широк времеви диапазон: часове-години. Според механизма на радиационно увреждане на клетките трябва да се разграничат две основни форми на смърт: интерфаза (не е свързана с митоза) и репродуктивна - смърт при опит за разделяне. Радиобиолозите разграничават два основни типа радиационни увреждания на ДНК: сублетални и потенциално летални увреждания. Първата е такива промени, причинени от радиация, които сами по себе си не водят до смъртта на клетките, а я улесняват при продължаващо или последващо излагане. Например, единичните разкъсвания сами по себе си не са фатални, но колкото повече се случват в молекулата на ДНК, толкова по-голяма е вероятността за съвпадението им и образуването на смъртоносна двойна пропаст. Вторият вид - потенциално фатални наранявания - сами по себе си причиняват клетъчна смърт, но въпреки това при определени условия те могат да бъдат поправени от репаративната система. В клетъчния жизнен цикъл най-голямата радиочувствителност по време на митоза.

Първият е чисто физически етап на взаимодействие, протичащ на милиарди секунди, се състои в прехвърляне на част от енергията на фотон (частица) към един от електроните на атом, последван от йонизация и възбуждане на атоми (молекули. Йони и възбудени атоми с излишна енергия, заета от фотон (частица) висока енергия, поради това е характерна повишената химическа реактивност, те са в състояние да влязат в такива реакции, които не са възможни за обикновени, неизбудени атоми (молекули).Вторият е физикохимичният етап на взаимодействието на радиация с материята, която вече протича в зависимост от състава и структурата на облъчваното вещество. От основно значение е наличието на вода и кислород в облъчената система, ако те не са налични, възможностите за химическо излагане на атоми, активирани от радиация, са ограничени, локализирани. Трето - химичният стадий на радиационно облъчване обикновено продължава няколко секунди.На този етап биохимичното увреждане на биологично важните макромолекули (нуклеинови киселини, липиди, протеини, въглехидрати). Има директни ефекти на радиация, когато се наблюдава пряко взаимодействие на йонизиращо лъчение с критични молекули и индиректен ефект, чрез свободни радикали, които възникват по време на взаимодействието на йонизиращо лъчение с вода, които причиняват основните щети.

3 Радикална, палиативна, симптоматична лъчева терапия. Радикалната лъчева терапия е лек (AI действа върху първичния тумор и върху предполагаемите участъци на лимфогенни метастази). Тя е насочена към пълното излекуване на пациента от тумора и регионалните метастази чрез сумиране на канцерогенна доза радиация. Нивата на канцерогенните дози за различни тумори са различни и се определят в зависимост от неговата хистологична структура, митотична активност и степента на диференциране на клетъчните елементи. Подлежащи на радикално лечение (радиозависими тумори), включват рак на кожата, устните, назофаринкса, ларинкса, гърдата и др. Успехът е в сравнително ранните стадии.

Палиативна лъчева терапия - удължаване на живота (за спиране на растежа на тумора, намаляване на размера му). Той се предприема за намаляване на размера на тумора и неговите метастази, стабилизиране на растежа на тумора и се използва в случаите, когато лъчетерапията е невъзможна според радикалната програма, докато общата фокална доза (SOD) като правило е 2/3 от канцерогенната.

Симптоматична лъчева терапия - премахване на определени симптоми, влошаващи състоянието на пациента (болка, синдром на компресия на горната кава на вената и др.). Използва се за облекчаване или намаляване на клиничните симптоми на злокачествени лезии, които могат да доведат до бърза смърт на пациента или значително да влошат качеството на живота му. Симптоматичното облъчване се провежда според жизненоважни индикации за тумори с такива локализации, при които лъчевата терапия е единственият метод на лечение. Общата доза погълната радиация се определя индивидуално, в зависимост от постигнатия ефект..

БИЛЕТ №4

Последна промяна на тази страница: 2017-01-26; Нарушение на авторските права на страница

Палиативна лъчева терапия

Синдром на компресия на горна вена

1. При липса на тежки дихателни затруднения и ширина на лумена на трахеята повече от 1 см, лечението (при липса на противопоказания) започва с полихимиотерапия. Тогава се провежда лъчева терапия:

С недребноклетъчен рак на белия дроб ROD 2Gr, SOD 40Gr. След 3-4 седмици въпросът за възможността за продължаване на радиационното лечение е решен (ROD 2Gy, SOD 20Gy).

При дребноклетъчен рак на белия дроб лечението се провежда непрекъснато до SOD от 60 Gy.

2. При силен задух и ширина на лумена на трахеята по-малък от 1 cm лечението започва с лъчева терапия на ROD от 0,5-1 Gy. По време на лечението, при задоволително състояние на пациента, една доза се увеличава до 2Gy, SOD 50-60Gy.

Далечни метастази

I вариант. При задоволително състояние на пациента и наличие на единични метастази, лъчетерапията се провежда върху зоните на първичен фокус, регионални метастази и отдалечени метастази + полихимиотерапия.

II вариант. При тежко състояние на пациента, но не по-малко от 50% според скалата на Карновски и наличието на множество отдалечени метастази, лъчетерапията се провежда локално в зоните на най-изразената лезия, за да се спре задух, синдром на болка + полихимиотерапия.

ЛЕЧЕНИЕ НА ПОЛУЧАВАНИЯ И МЕТАСТАСИ НА РАКОВА ЛЪГА

хирургически

При постоперативен рецидив на рак или единични интрапулмонални метастази (до 4 образувания) със задоволително общо състояние и лабораторни параметри е показана повторна операция.

Chemoradiation

Релапс в медиастинума и надклавикуларните лимфни възли

При рецидив в медиастинума и надклавикуларните лимфни възли се извършва палиативно лъчение или химиорадиотерапия. Програмата за лъчева терапия зависи от предишното лечение. Ако на предишните етапи радиационният компонент не е бил използван, тогава се провежда курс на лъчева терапия съгласно радикалната програма съгласно един от горните методи, в зависимост от морфологичната форма на тумора. Ако на предишните етапи на лечение лъчетерапията е била използвана в един или друг обем, ние говорим за допълнителна лъчева терапия, ефектът от която може да се реализира само при сумиране на дози от поне 30-40 Gy. Провежда се допълнителен курс на лъчева терапия ROD 2Gy, SOD до 30-60Gy в зависимост от времето след приключване на предходната експозиция + полихимиотерапия.

Мозъчни метастази

Единичните метастази в мозъка могат да бъдат отстранени, последвани от облъчване. Ако хирургичното отстраняване не е възможно, се извършва облъчване на мозъка. Лъчевата терапия трябва да се започва само при липса на признаци на повишено вътречерепно налягане (преглед от офталмолог, невролог). Облъчването се извършва на фона на дехидратация (манитол, сарманхол, диуретици), както и кортикостероиди.

Първо целият мозък се облъчва в ROD 2Gy, SOD 20Gr, след това се наблюдава в метастазната зона ROD 2Gr, SOD 40Gr + полихимиотерапия.

Втори метахронен рак на белия дроб или белодробни метастази

Единичен туморен възел в белия дроб, който се появи след радикално лечение, при липса на други признаци на прогресия, трябва да се счита за втори метахроничен рак на белия дроб, подлежащ на хирургично отстраняване, ако е възможно. При множество образувания се провежда химиодиотерапия..

Метастатично увреждане на костите

Извършва се локално излагане на засегнатия участък. В случай на увреждане на гръбначния стълб, един съседен здрав прешлен се включва допълнително в облъчения обем. Когато метастатичната лезия се локализира в шийните и гръдните участъци, ROD 2Gy, SOD 40Gy се доставя с дължина на облъчване над 10 cm. В случай на увреждане на други кости на скелета, SOD е 60 Gy, като се вземе предвид толеранса на околните нормални тъкани.

ХИМОТЕРАПИЯ НА РАКАТА НА ЛЪГА

Може да се използва при пациенти със стадий IIIB-IV както самостоятелно, така и в комбинация с лъчева терапия с добър функционален статус.

НАЙ-ЕФЕКТИВНИ СХЕМИ НА ПОЛИХЕМОТЕРАПИЯТА:

Недребноклетъчен рак:

Паклитаксел 175 mg / m 2, в ден 1, 3-часова инфузия;

Цисплатин 80 mg / m 2, на първия ден.

Паклитаксел 135–175 mg / m2, венозно, в продължение на 3 часа, на първия ден;

Карбоплатин 300 mg / m 2, венозно в продължение на 30 минути след прилагането на паклитаксел, на първия ден.

Доцетаксел 75 mg / m 2, на първия ден;

Цисплатин 75 mg / m 2, на първия ден.

Доцетаксел 75 mg / m 2, на първия ден;

Карбоплатин AIS-5, за 1 ден.

Гемцитабин 1000 mg / m 2; на 1-ви и 8-ми ден;

Цисплатин 80 mg / m 2, на първия ден.

Гемцитабин 1000 mg / m 2, на 1-ви и 8-ми ден;

Карбоплатин AIS-5, за 1 ден.

Пеметрексед 500 mg / m 2, на първия ден;

Цисплатин 75 mg / m 2, на първия ден.

Винорелбин 25-30mg / m 2, на 1-ви и 8-ми ден;

Цисплатин 80-100 mg / m 2, на първия ден.

Цисплатин 60 mg / m 2, на първия ден;

Етопозид 120 mg / m 2, на 1-3 дни.

Циклофосфамид 500 mg / m 2, на първия ден;

Доксорубицин 50 mg / m 2, на първия ден;

Цисплатин 50 mg / m 2, на първия ден.

Винорелбин 25 mg / m 2, на 1-ви и 8-ми ден;

Цисплатин 30 mg / m 2, на 1-3 дни;

Етопозид 80 mg / m 2, на 1-3 дни.

Иринотекан 90 mg / m 2, на 1-ви и 8-ми ден;

Цисплатин 60 mg / m 2, на първия ден.

Интервал между курсовете 3 седмици

Mitomycin C 10 mg / m 2, на 1-вия ден;

Винбластин 5 mg / m 2, на първия ден;

Цисплатин 50 mg / m 2, на първия ден.

Mitomycin C 10 mg / m 2, на 1-вия ден;

Ифосфамид (+ урометоксан) 2,0 g / m 2; на 1-ви, 2-ри, 3-ти, 4-ти, 5-ти ден;

Цисплатин 75 mg / m 2, на първия ден.

Интервалът между курсовете е 2-3 седмици.

n Гемцитабин 800-1000 mg / m 2, на 1 и 8 дни;

Винорелбин 20-25 mg / m 2, на 1-ви и 8-ми ден.

n Гемцитабин 800-1000 mg / m 2, на 1 и 8 дни;

Паклитаксел 135–175 mg / m 2 венозно, в продължение на 3 часа, на първия ден.

n Гемцитабин 800-1000 mg / m 2, на 1 и 8 дни;

Доцетаксел 75 mg / m 2, на 1-ви ден.

n Гемцитабин 800-1000 mg / m 2, на 1 и 8 дни;

Пеметрексед 500 mg / m 2, на 1-ви ден.

n Паклитаксел 135–175 mg / m 2 венозно, в продължение на 3 часа, на първия ден;

Винорелбин 20-25 mg / m 2, на 1-ви и 8-ми ден.

n Доцетаксел 75 mg / m 2 в ден 1;

Винорелбин 20-25 mg / m 2, на 1-ви и 8-ми ден.

Интервалът между курсовете е 2-3 седмици.

НАЧИН НА АКТИВНА ХИМОТЕРАПИЯ НА NSCLC:

Цисплатин 60 mg / m 2 на първия ден;

Етопозид 120 mg / m 2 на дни 1-3.

Интервал между курсовете - 21 дни.

Паклитаксел 135–175 mg / m 2 венозно, в продължение на 3 часа, на първия ден;

Карбоплатин 300 mg / m 2 венозно, в рамките на 30 минути след прилагане на паклитаксел, на първия ден.

Интервал между курсовете - 21 дни.

Гемцитабин 1000 mg / m 2, на 1-ви и 8-ми ден;

Цисплатин 80 mg / m 2, на първия ден.

Интервал между курсовете - 21 дни.

Винорелбин 25-30mg / m 2, на 1-ви и 8-ми ден;

Цисплатин 80-100 mg / m 2 на първия ден.

Интервалът между курсовете е 21-28 дни.

Паклитаксел 175 mg / m 2, в ден 1, 3-часова инфузия;

Цисплатин 80 mg / m 2, на първия ден.

Интервал между курсовете 21 дни.

Доцетаксел 75 mg / m 2, на първия ден;

Цисплатин 75 mg / m 2 на първия ден.

Интервал между курсовете 21 дни.

Доцетаксел 75 mg / m 2 на първия ден;

Карбоплатин AIS-5 на първия ден.

Интервал между курсовете 21 дни.

Гемцитабин 1000 mg / m 2, на 1-ви и 8-ми ден;

Карбоплатин AIS-5, на първия ден.

Интервал между курсовете 21 дни.

Пеметрексед 500 mg / m 2, на първия ден;

Цисплатин 75 mg / m 2 в ден 1.

Интервал между курсовете 21 дни.

Платиносъдържащи схеми в комбинация с винорелбин, гемцитабин, таксани, иринотекан или пеметрексед с неквамозен вариант увеличават продължителността на живота, подобряват качеството на живот и контролните симптоми при пациенти със задоволителен соматичен статус.

За аденокарциноми и бронхоалвеоларен рак се предпочита пеметрексед + цисплатин или паклитаксел + карбоплатин със или без бевацизумаб (авастин).

В случай на противопоказания за назначаване на терапия, съдържаща платина, се предписват комбинации без платина с средства от трето поколение. Въпреки това повечето проучвания показват по-нисък процент на отговор, но сходни проценти на преживяемост.

За пациенти в напреднала възраст със соматичен статус 2 се препоръчва използването на монотерапия с някое от лекарствата. Задоволителни пациенти в напреднала възраст или пациенти в напреднала възраст със соматичен статус 2 могат да се прилагат комбинирана химиотерапия..

Препоръчва се започване на лечение, докато пациентите са в добро състояние. Не се препоръчват повече от 6 цикъла химиотерапия при пациенти с регресия, постигната по време на лечението. Показана е ролята на поддържащата терапия: пеметрексед, в присъствието на мутирал EGFR - ерлотиниб. Фаза III изпитвания за пеметрексед и ерлотиниб от първа линия показа увеличаване на преживяемостта сред пациенти с регресия и стабилизация, постигнати.

Понастоящем пеметрексед, доцетаксел, ерлотиниб се препоръчват за втората линия на химиотерапия с NSCLC от Международната асоциация за борба с рака на белия дроб и Администрацията по храните и лекарствата на САЩ (FDA).

За втората линия на химиотерапия етопозид, винорелбин, паклитаксел, гемцитабин могат да се използват при монотерапия, както и в комбинация с платина и други производни, ако не са били използвани в първия ред на лечение.

Третият ред на HT. С прогресирането на заболяването след втората линия на химиотерапия, на пациентите може да се препоръча лечение с инхибитори на ерлотиниб и гефитиниб - EGFR тирозин киназа. Това не изключва възможността да се използват за трета или четвърта линия други цитостатици, които пациентът не е получавал преди това (етопозид, винорелбин, паклитаксел, неплатинови комбинации). Въпреки това пациентите, получаващи трета или четвърта линия на химиотерапия, рядко постигат обективно подобрение, което обикновено е много кратко със значителна токсичност. За тези пациенти симптоматичната терапия е единственото правилно лечение..

Целенасочена терапия: през последните години активно се използва за лечение на недребноклетъчен рак на белия дроб. Понастоящем могат да се препоръчат EGFR инхибитори, ерлотиниб и гефитиниб и VEGF инхибитор, бевацизумаб. Използването на инхибитори на тирозин киназа (ерлотиниб, гефитиниб) в първия ред е опция при пациенти с определена активност на EGFR в 19 / или 21 екзона. Понастоящем други маркери не трябва да се вземат предвид при избора на лечение..

Добавянето на цетуксимаб към цисплатин и винорелбин допринесе за увеличаване на общата преживяемост при пациенти с туморна експресия на EGFR и соматичен статус 2, независимо от хистологичния вариант (Минимални клинични указания на Европейското дружество по медицинска онкология (ESMO), Москва, 2010 г.).

Бевацизумаб 7,5 mg / kg, на всеки 3 седмици, до прогресия - 1 ред от NSCLC терапия;

Bevacizumab 15 mg / kg, на всеки 3 седмици преди прогресията - 1 ред от NSCLC терапия.

Ерлотиниб хидрохлорид 150 mg / ден, вътре - 1 линия до прогресиране с NSCLC EGFR Mut +;

2 и следващи линии (аденокарцином, плоскоклетъчен NSCLC) - до прогресия.

Ерлотиниб хидрохлорид значително увеличава преживяемостта на пациентите с NSCLC, независимо от физическото състояние, пол, възраст, предишна загуба на телесно тегло, отношение към тютюнопушенето, броя на получените преди това схеми и тяхната ефективност, продължителност на заболяването, инвалидизирани и пациенти в напреднала възраст.

Гефитиниб 250 mg / ден за NSCLC, с EGFR мутация.

Цетуксимаб се прилага в доза 400 mg / m 2 iv за 120 минути, след това поддържаща терапия се прилага при 250 mg / m2 веднъж седмично.

МАЛКИ КЛЕТКИ НА КЛЕТЪК (MRL)

Цисплатин 80 mg / m 2, на първия ден;

Етопозид 120 mg / m 2, дни от 1 до 3.

Доксорубицин 45 mg / m 2 на първия ден;

Циклофосфамид 1000 mg / m 2, на първия ден;

Етопозид 100 mg / m 2; на 1-ви, 2-ри, 3-ти или 1-ви, 3-ти, 5-ти ден.

Циклофосфамид 1000 mg / m 2, на първия ден;

Доксорубицин 50 mg / m 2, на първия ден;

Винкристин 1,4 mg / m 2, на 1-ви ден.

Нимустин 2-3 mg / kg, iv, на първия ден;

Етопозид 100 mg / m 2, от 4-ти до 6-ия ден;

Цисплатин 40 mg / m 2, на 2-ри и 8-ми ден.

Цисплатин 25 mg / m 2, на първия ден;

Винкристин 1 mg / m 2, на първия ден;

Доксорубицин 40 mg / m 2, на първия ден;

Етопозид 80 mg / m 2, дни от 1 до 3

Паклитаксел 135 mg / m 2, в ден 1, 3-часова инфузия;

Карбоплатин AIS-5, на първия ден.

Иринотекан 60 mg / m 2; на 1-ви, 8-ми и 15-ти ден;

Цисплатин 60 mg / m 2, на първия ден.

Доцетаксел 75 mg / m 2 на първия ден

Цисплатин 75 mg / m 2, на първия ден;

Gemcitabine 1000 mg / m 2 на 1-ви и 8-ми ден;

Цисплатин 70 mg / m 2, на първия ден;

Доксорубицин 60 mg / m 2, на първия ден;

Циклофосфамид 1 g / m 2, на първия ден;

Винкристин 1,4 mg / m 2, на първия ден;

Метотрексат 30 mg / m 2 на първия ден.

Винкристин 1,4 mg / m 2, на първия ден;

Ифосфамид 5000 mg / m 2, на първия ден;

Карбоплатин 300 mg / m 2, на първия ден;

Етопозид 180 mg / m 2, на 1-ви и 2-ри ден.

Циклофосфамид 1000 mg / m 2, на първия ден;

Доксорубицин 60 mg / m 2, на първия ден;

Метотрексат 30 mg / m 2, на 1-ви ден.

CCNU (ломустин) 80 mg / m 2, на първия ден;

Етопозид 100 mg / m 2; на 4-ти, 5-ти, 6-ти ден;

Цисплатин 40 mg / m 2, на 2-ри и 8-ми ден.

Темозоломид 200 mg / m 2, за 1-5 дни;

Цисплатин 100 mg / m 2 на първия ден.

Топотекан 2mg / m 2, на ден 1-5 и с MTS на мозъка на MRL.

Интервал между курсовете 3 седмици

16. Показатели за ефективността на лечението и безопасността на методите за диагностика и лечение, описани в протокола:

По критерии на СЗО (Световната здравна организация).

След радикално хирургично лечение пациентите с типичен и нетипичен карциноид трябва да се наблюдават ежегодно в продължение на 10 години, за да се установят възможни рецидиви в хирургичната област.

На всеки 3-6 месеца трябва да се определя нивото на биохимичните маркери като хромогранин-А (в случай, че първоначално са били повишени); КТ или ЯМР трябва да се повтарят ежегодно.

Пациентите с метастази или рецидив на тумора трябва да се изследват по време на химиотерапия и биотерапия по-често, на всеки 3 месеца, с мониторинг (за предпочитане КТ) и определяне на нивото на биологичните маркери, за да се оценят резултатите от лечението.

Освен това:

Карциноидите на белите дробове представляват 1-2% от всички белодробни тумори. Карциноидните тумори на белите дробове и тимуса могат да бъдат неразделна част от сложния синдром на множествена невроендокринна неоплазия тип I (MEN-1).

Хистологична класификация на невроендокринни белодробни тумори:

n Типичен карциноид, характеризиращ се с висока степен на диференциация и нисък митотичен индекс.

n Атипичен карциноид, характеризиращ се с по-висок митотичен индекс, по-малък от 10 / 10HPF, и някои части на фокална некроза.

n едроклетъчен невроендокринен карцином, който може да бъде трудно да се разграничи от атипичния карциноид; характеризира се с голям митотичен индекс (> 10 / 10HPF) и по-честа некроза.

n Дребноклетъчният белодробен рак (SCLC) е най-нисък клас на невроендокринния тумор на белите дробове, наричан още класическият „карцином на овесените клетки”. Митотичният индекс е много висок (по-голям от 80/10 HPF) с обширни области на некроза. SCLC се обсъжда в отделна глава от клиничните насоки на ESMO.

Както типичните, така и атипичните карциноиди на белия дроб могат да експресират невроендокринни маркери, открити чрез имунохистохимични методи (хромогранин-А, синаптофизин и неврон-специфична енолаза) и соматостатинови рецептори. Същото се отнася и за тимичните карциноиди, които експресират невроноспецифичната енолаза в 73%, соматостатина в 36% и АСТН в 27% от случаите. Големиноклетъчният карцином и дребноклетъчният белодробен рак не експресират значително синаптофизин и неврон-специфична енолаза и рядко експресират хромогранин-А. В последните два хистологични варианта също се откриват мутации на p53 хромозомата..

Невроендокринните тумори на тимуса могат да имат различна степен на диференциация от типично силно диференциран карциноид към рак на малки клетки.

Около 70% от всички карциноиди са локализирани в основните бронхи и 1/3 в периферните части на белите дробове. Най-често те се развиват в десния бял дроб, главно в средния дял. 92% от пациентите в клиничната картина имат хемоптиза, кашлица, повтаряща се белодробна инфекция, треска, дискомфорт в гърдите и локализирани хрипове..

При пациенти с карциноиди на белите дробове и тимуса карциноидният синдром е много рядък, до 2%. Серотонинът е най-често идентифицираният пептид, който причинява карциноиден синдром. Понякога карциноидна криза може да се появи при първоначално асимптоматични пациенти след бронхоскопска биопсия или хирургична процедура. Приблизително 2% от пациентите с карциноиди на белия дроб и тимуса имат синдром на Кушинг, дължащ се на извънматочна продукция на адренокортикотропен хормон (ACTH).

Диагностика

Диагнозата се установява въз основа на хистологично изследване и определяне на невроендокринни маркери чрез имунохистохимични методи.

Поради факта, че 80% от типичните белодробни карциноиди експресират соматостатинови рецептори, сцинтиграфия с използване на изотопи за соматостатинови рецептори може да бъде силно информативна.

За идентифициране на първични огнища и метастази на тимус карциноиди се препоръчва извършване на КТ или ЯМР с венозен контраст.

Изотопната сцинтиграфия за соматостатинови рецептори е допълнителен метод.

Биохимичните параметри зависят от хистологичния тип невроендокринен тумор на белия дроб. Типичният карциноид се характеризира с повишени плазмени нива на хромогранин-А. При наличие на симптоми, дължащи се на хормонална активност, може да има повишаване на плазмения АКТХ, соматолиберин, инсулиноподобен растежен фактор, 5-хидроксиоцетна киселина или хистамин метаболити, както и нивата на кортизол в урината.

лечение

Хирургичният метод е основният метод на лечение за всички локализирани типични и атипични карциноиди, както белите дробове, така и тимуса, с 5-годишна преживяемост от 80 до 100%. Хирургията не е водеща при едроклетъчен карцином и MCRL, с изключение на малки тумори, например, с T1-2 N0; хистологичната проверка на малки периферно разположени тумори позволява те да бъдат отстранени радикално.

Хирургичният достъп зависи от размера, местоположението и вида на тъканта. Отстраняването на париетален типичен белодробен карциноид може да се извърши чрез бронхоскопски метод (когато бронхоскопията трябва да се извърши под CT контрол), което може да доведе до пълно излекуване на значителен брой пациенти. Туморите, които не отговарят на критериите за ендобронхиална резекция, могат да бъдат отстранени чрез резекция на ръба на белия дроб, сегментектомия, лобектомия или пневмонектомия..

При локализирани форми е възможно дистанционно излагане на фокуса, особено ако не се планира операция. Ендобронхиалното лазерно лечение, въпреки че не е патогенетично, може да се използва в определени случаи за лечение на обструкция на дихателните пътища.

Метастатични и повтарящи се тумори

Химиотерапията, комбинирана с хирургична намеса, когато е възможно, е стандартното лечение за метастатични карциноиди на белите дробове и тимуса, въпреки че съществуващите схеми на химиотерапия са много по-малко ефективни. Химиотерапията на MCRL, която е чувствителна към химиотерапия, но не подлежи на лечение, се обсъжда в съответните раздели. В случай на симптоматични хормони, произвеждащи нискостепенни тумори, е възможно използването на соматостатин и алфа-интерферон аналози.

При хормонално неактивните тумори е под въпрос възможността да се използват соматостатинови аналози. При високо ниво на експресия на соматостатинови рецептори от туморни клетки, един от възможните методи на лечение е лъчевата терапия.

Оптималните схеми на химиотерапия за типични и нетипични карциноиди и едроклетъчни невроендокринни карциноми са комбинация от флуорурацил и интерферон алфа; комбинации на базата на стрептозооцин; химиотерапия, включително етопозид / цисплатин или химиотерапия, включително циклофосфамид, доксорубицин и винкристин. По принцип резултатите от химиотерапевтичното лечение са несигурни и данните за преживяемост трябва да се тълкуват с повишено внимание.

Клиничното метастатично заболяване изисква палиативна терапия, използвайки методи на лечение като емболизация на чернодробни метастази и лъчева терапия на мозъчни и костни метастази.

III. ОРГАНИЗАЦИОННИ АСПЕКТИ НА ИЗПЪЛНЕНИЕТО НА ПРОТОКОЛА:

17. Критерии за оценка за мониторинг и одит на ефективността на прилагането на протокола:

n Процент новооткрити пациенти с рак на белия дроб, получаващи първоначално лечение в рамките на два месеца след началото на заболяването = (Брой пациенти с установена диагноза рак на белия дроб, получаващи начално лечение в рамките на два месеца след началото на болестта / Всички пациенти с току-що диагностициран рак на белия дроб ) х 100%;

n Процент ракови пациенти, получаващи химиотерапия в рамките на два месеца след хирургично лечение = (Брой ракови пациенти, получаващи химиотерапия в рамките на два месеца след хирургично лечение / Брой на всички пациенти с рак на белия дроб след хирургично лечение, които изискват химиотерапия) x 100% ;

n Процент рецидив на рак на белия дроб при пациенти в рамките на две години = (Всички пациенти с рецидив на рак на белия дроб в рамките на две години / Всички оперирани пациенти с диагноза рак на белия дроб) x 100%.

18. Рецензенти:

28) Кожахметов Б.Ш. - ръководител на катедрата по онкология на Алматинския държавен институт за напреднали медицински изследвания, д-р, проф..

29) Абисатов Г.К. - ръководител на катедрата по онкология, мамология на казахско-руския медицински университет, д.м.н., професор.

19. Резултати от външни партньорски проверки: положително решение

20. Резултати от предварителното тестване:

Списък с референции

- Стандарти за лечение на злокачествени тумори (Русия) Челябинск, 2003 г..

- Trakhtenberg A. Kh. Клинична онкопулмонология. Геометър, 2000г.

- Питърсън Б. Е. Онкология. Москва, „Медицина“, 1980.

- Невроендокринни тумори. Ръководство за лекари. Редактиран от Мартин Каплин, Лари Кволс / Москва 2010 г.

- Минимални клинични насоки от Европейското дружество по медицинска онкология (ESMO)

- Ръководство за химиотерапия с туморни заболявания, редактирано от Н. И. Переводчикова, Москва 2011 г.

- Източникът на химиотерапията, четвърто издание, Майкъл С. Пери 2008 г. от Липинкот Уилямс и Уилкинс

- TNM Класификация на злокачествените тумори. Собин Л. К., Госпордарович М. К., Москва 2011

- Journalof Clinical Oncology том 2, № 3, стр. 235, "Карциноид" 100 години по-късно: епидемиология и прогностични фактори на невроендокринните тумори.

- Ардил JE. Циркулиращи маркери за ендокринни тумори на гастроентеропанкреатичния тракт. Ann Clin Biochem. 2008; 539-59

- Arnold R, Wilke A, Rinke A и др. Плазмен хромогранин А като маркер за оцеляване при пациенти с метастатични ендокринни гастроентеропанкреатични тумори. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008, с. 820-7

22. Списък на разработчиците на протоколи с данни за квалификацията в KazNIIOiR:

- S.N. торако-коремно отделение Карасаев М. I.

- N.S. торако-коремно отделение Баймухметов Е. Т.

- Глава. Катедра по лъчева онкология Ким У. Б.

- Лекар от отделението по химиотерапия Мусаханова J. S.

23. Посочване на условията за преразглеждане: Преглед на протокола 3 години след публикуването му и от датата на влизането му в сила или ако са налице нови методи с ниво на доказателства

Палиативна терапия

Палиативна терапия

Палиативна терапия

В случаите, когато е невъзможно да се излекува рак, се прилага палиативна терапия. Целта му е да облекчи тежестта на симптомите на заболяването и да подобри състоянието на пациента. Палиативното лечение няма ефект върху продължителността на живота.

Задачи, които трябва да бъдат решени

Палиативната терапия е насочена към подобряване на качеството на живот на пациента в случаите, когато вече не е възможно да се увеличи продължителността на живота му.

  • проектиран да минимизира болката и други тревожни симптоми;
  • предполага психологическа помощ;
  • предлага система за помощ, чрез която пациентът може да води максимално активен живот;
  • подобрява качеството на живот;
  • може да се използва в ранните стадии на заболяването в комбинация с други методи, които са предназначени да удължат живота (химиотерапия, лъчева палиативна терапия за рак и др.).
  • избор на облекчаване на болката и облекчаване на други тежки симптоми;
  • психологическа подкрепа за пациента;
  • преосмисляне на отношението към смъртта;
  • решаването на всякакви въпроси, свързани със смъртта на човек (включително правни, социални и др.).

Къде може да се предостави?

Палиативното лечение може да се проведе в специален отдел на онкологичния център. Отделението за палиативни грижи е предназначено за лечение на различни усложнения, произтичащи от фона на рак, например, лечение на чревна непроходимост, асцит, перитонит и др..

Може да се подреди и в дневна грижа. В тези заведения се предоставя помощ на единични пациенти и хора с увреждания на мобилността..

В домашни условия грижите се извършват от близките на пациента. Лекар за палиативни грижи ви казва как да се грижите. Рисува схема на лекарства, обяснява нюансите на храненето.

Хоспис е специализирана обществена институция, предоставяща помощ на нелечими (нелечими) пациенти. Сестринството в държавния хоспис е безплатно, но напоследък опашката в подобни институции непрекъснато се увеличава.

Какво може да бъде палиативна грижа?

Като част от палиативните грижи се извършват редица хирургични интервенции. Например с колоректален рак се извършва операция за премахване на чревна непроходимост, което значително подобрява благосъстоянието на пациента..

Хирургията за палиативна терапия може да бъде:

  • Циторедуктивна - целта на интервенцията е да се намали размерът на тумора или да се премахнат единични метастатични огнища.
  • Симптоматична - насочена към предотвратяване на жизненоважни усложнения, възстановяване на дихателната функция, нормализиране на процесите на уриниране, движение на червата, хранене и др..

Трябва да се отбележи, че такова разделение е много произволно, тъй като палиативната терапия в онкологията е отговорна за решаването на двата проблема.

Може да се наложи колостомия (отстраняване на червата), поставяне на гастростомия, стентиране - възстановяване на проходимостта на кух орган, нарушен поради компресия от тумор.

При кървене, рак на червения костен мозък, анемия, се предписва кръвопреливане. Плазмаферезата се използва за пречистване на кръвта от токсини.

Всички тези методи се използват при палиативни грижи..

Други лечения

Благодарение на курса на лъчева терапия може да се постигне значително намаляване на болката. Химиотерапията в контекста на палиативни грижи е предназначена да намали размера на неоплазмата, да забави прогресията на заболяването, да намали интоксикацията на организма.

Палиативната химиотерапия се използва при много онкологични заболявания от 4-та степен..

Изпълнението му обаче е свързано с редица трудности. Необходимо е да се установи баланс между ефективната доза на лекарството и намаляването на токсичните ефекти от него.

Максималният обезболяващ ефект може да се постигне само при продължителна употреба на лъчева терапия - експозицията се провежда в продължение на няколко седмици.

Най-важният етап от лечението на онкоболните е елиминирането на болката, тъй като болката при рак се характеризира с висока интензивност. Графикът на приложение и дозирането на аналгетици се предписва от лекар. Има 2 възможности за прием на лекарства. Първият включва прилагане на лекарството по час, така че то да се извършва до края на предишната доза.

Вторият вариант е този, предложен от Световната здравна организация, който предполага използването на все по-мощно лекарство, тъй като пациентът се влошава. В този случай лечението започва с ненаркотични лекарства, след това преминават към слаби опиати, после към силни опиати.

На първия етап от лечението се използва парацетамол или ибупрофен. Когато ненаркотичните аналгетици престанат да бъдат ефективни, те преминават към лекарства, които включват кодеин. На третия етап преминават към мощни опиоиди. Облекчаване на болката настъпва в рамките на половин час и продължава около 4 часа. На този етап се предписва морфин..

Важна роля играе балансираната диета. Важно е не само да се подобри благосъстоянието на пациента, но и да се запълни дефицитът на витамини, да се предотврати загуба на тегло, гадене, повръщане.

Основният принцип на хранене е изготвянето на балансирано меню за мазнини, въглехидрати и протеини, определянето на оптималния прием на калории, насищане с витамини. За някои пациенти привлекателността на ястията е от особено значение..

Гадене и повръщане

Трябва да се избере антиеметик въз основа на причината за симптома. Това може да е реакция на лъчева терапия, химиотерапия, повишено вътречерепно налягане, чревна непроходимост и др. В зависимост от това кои рецептори участват в механизма на повръщане и се избира лекарство. Възможно е обаче да има едновременно въздействие на няколко причини. В такива случаи е препоръчително да приемате лекарство, което действа на няколко типа рецептори. Това лекарство е левомепразин.

Облекчете запека

Има няколко причини за развитието на запек. Това може да е страничен ефект от приема на лекарства, дехидратация, анорексия, компресия на гръбначния мозък и други. Ако помислим за нефармакологичните методи на лечение, се препоръчва увеличаване на количеството консумирана течност, физическа активност. Когато се лекуват с опиоидни аналгетици, лаксативи винаги се предписват като превантивна мярка..

Кахексия и анорексия

Рязкото намаляване на телесното тегло е характерно за всички пациенти с рак. Палиативната терапия включва не само хранителна корекция, но и прием на специални хранителни добавки. За борба със симптома се използват висококалорични протеинови смеси. Глюкокортикоидите могат да помогнат за увеличаване на апетита. В някои случаи лекарят предписва парентерално хранене.

задух

Задухът при пациенти с рак може да бъде причинен от причини, свързани с работата на белите дробове или сърдечно-съдовата система. В допълнение към приемането на лекарства се използват нефармакологични методи: дихателни упражнения, масаж. От използваните лекарства са опиоидите, бензодиазепините. Кислородната терапия помага за премахване на хипоксията.

Lymphedema

Лимфедемът се развива в резултат на нарушен лимфен отток. В резултат на това възниква плътен оток. Необходимо е да се вземат превантивни мерки, за да се предотврати образуването му: масажи и упражнения. За лечението, ежедневната грижа за кожата, използването на еластични чорапи са важни.

Лечение на хронични рани

Хроничните рани възникват поради ракови израстъци, които водят до болка, кървене, инфекция. Такива рани лекуват много слабо. При кървене се предписват алгинати, които се прилагат върху отворена рана. Трябва да се внимава превръзката да не изсъхне и да не се прилепва към раната. Преди да го замените, той трябва да се навлажни със стерилен физиологичен разтвор. За болка се предписва локална анестезия.

Характеристики на лечението на последния стадий на рак

На този етап трябва да бъдат прекратени всички лекарства, които нямат значително значение. Всъщност медицинската палиативна терапия включва използването на антиеметични лекарства, лекарства за болка и анксиолитици. Анксиолитиците са лекарства, използвани за безпокойство и тревожност. Приемът им е показан, тъй като тези състояния увеличават болката. Действието на лекарствата е не само успокоително, но и насочено към премахване на усещането за гадене.

Перорални препарати на този етап. По правило не се прилага. Препоръчва се инжектиране на лекарства. Най-добрият вариант е подкожна инфузия.

Психологическа подкрепа

Пациент с диагноза рак преминава през няколко емоционални етапа и не всички пациенти могат да контролират емоциите си. Гняв, отчаяние, страх - всички пациенти са изправени пред това. Сеансите за психотерапия са силно препоръчителни за пациенти. В тежки случаи може да се наложи психиатрично лечение, при което ще бъде посочено приемането на психотропни лекарства. По правило приемането на седативни лекарства във връзка с консултация с психотерапевт е достатъчно.