Рак на гърдата при мъжете

Меланомът

Злокачествен тумор, който се развива в тъканите на гърдата.

При мъжете това явление е рядко, среща се 100 пъти по-малко, отколкото при жените.

1) Възраст (средна възраст на мъж с рак на гърдата - 68 години);

3) синдром на Клайнфелтер;

4) Излагане на радиация;

5) злоупотреба с алкохол;

6) Хронично чернодробно заболяване;

7) прием на естроген;

9) Опасности за промишлеността, като бензинови пари или излагане на високи температури в стоманодобивната промишленост.

Клинични проявления. Уплътняване или подуване, понякога болезнено на пипане, набръчкване на кожата на гърдите, прибиране на зърното, зачервяване и лющене на кожата или зърното, изпускане от зърното.

Ракът може да се разпространи в аксиларни или субклавиални лимфни възли. В този случай печатът може да се усети на тези места дори преди ракът да се появи на основното си място на произход.

Диагностика. Извършва се по следните методи:

1) Онкологичен преглед;

3) Цитологично изследване на изхвърлянето от зърното;

Хирургично лечение: проста мастектомия, модифицирана радикална мастектомия или радикална мастектомия, в зависимост от естеството на заболяването.

Наблюдение и превенция. След постигане на ремисия е показано, че пациентите се регистрират при окръжния онколог и посещават редовни прегледи.

Всеки последващ преглед включва преглед и изследване на симптомите, както и контролен лабораторен тест. Контролът е необходим за предотвратяване на рецидив на тумора..

Има ли рак на гърдата при мъжете?

Въпреки че мъжката гърда е различна от женската, в нея присъства малко количество тъкан на гърдата. Структурата на гърдата на възрастен мъж е подобна на гърдата на момиче преди пубертета. Само при момичетата тази тъкан расте и се развива, докато при мъжете не.

Според статистиката по-малко от 1% от всички случаи на рак на гърдата са при мъжете. Вероятността обаче все още остава.

Някога ракът на гърдата при мъжете е по-тежък, отколкото при жените, но медицинската практика показва, че няма значителни разлики..

Основната трудност е, че малко количество тъкан на гърдата е по-трудно да се изследва, което усложнява ранното откриване на рак. Следователно при мъжете метастазите се разпространяват по-бързо в околните тъкани.

Признаци на рак на гърдата при мъжете

Мъжете под 35 години рядко развиват рак на гърдата. Вероятността да го получите се увеличава с възрастта. Признаците за рак се откриват по-често при възрастни мъже - от 60 до 70 години.

Други причини за заболяването:

наследственост (ако някой от роднините е бил болен);

гинекомастия (стягане в гърдите);

хормони (естроген);

Синдром на Клайнфелтер (наследствено генетично заболяване);

възпаление, увреждане на тестисите.

Симптоми на рак на гърдата при мъжете

Симптомите на рак на гърдата при мъжете и жените са еднакви. Въпреки това, при мъжете, поради трудности с диагнозата, заболяването се открива в по-късни етапи. Често пациентите не знаят за възможни проблеми в тази област и забавят посещението при лекар, докато се появят сериозни симптоми:

кърваво изхвърляне от зърното;

зачервяване, бръчки по кожата на гърдите;

бучки в гърдите;

промяна на зърното (увиване навътре).

На колко етапа има рак на гърдата??

Тъй като болестта се развива постепенно, има няколко етапа на рак на гърдата:

Нулев стадий - тумор с размер до 2 см, раковите клетки не надхвърлят него;

Първият етап - размерът на тумора е от 2 см, раковите клетки се разпространяват в тъканите, съседни на тумора;

Вторият етап - размер на тумора 2-5 см, раковите клетки се разпространяват в лимфния възел;

Третият етап - размерът на тумора е от 5 см, раковите клетки се разпространяват в няколко лимфни възли и гръдната стена;

Четвъртият етап - туморът расте извън гърдата, раковите клетки заразяват други органи (бели дробове, черен дроб, мозък).

Диагностика и лечение

Методите за диагностика са стандартни: физикален преглед, мамография, биопсия.

Хирургия, лъчева терапия, химиотерапия, хормонална терапия също се използват за лечение на рак на гърдата при мъжете..

Гинекомастия при мъжете: причини

Гинекомастията е заболяване на мъжката гърда, което може да бъде объркано с рак на гърдата. И в двата случая под зърното се появява малка подутина. Но при гинекомастията това не е тумор, а разрастването на тъканта на гърдата.

Ето защо, ако на гърдите се открият неравности или бучки, във всеки случай трябва спешно да се консултирате с лекар.

Възможни причини за гинекомастия при мъжете

В редки случаи гинекомастията възниква поради тумори или заболявания на ендокринните жлези, при които тялото започва да произвежда повече естроген (основният женски хормон). Мъжките жлези вече произвеждат естроген, но това не е достатъчно за растежа на гърдата.

Затлъстяването, наднорменото тегло също повишават нивото на този хормон..

Наред с това черният дроб е важен орган на хормоналния метаболизъм при мъжете и жените. Чернодробните заболявания влияят на хормоналния баланс, което води до гинекомастия.

Гинекомастията може да причини някои лекарства. Те включват лекарства за лечение на пептична язва и киселини, високо кръвно налягане, сърдечна недостатъчност и психични заболявания..

Гинекомастията също е симптом на рядко генетично заболяване - синдром на Клайнфелтер. Характеризира се с допълнителна женска полова хромозома и се появява дори в ранна възраст..

Рак на гърдата при мъжете

Има ли рак на гърдата при мъжете? Всяка година в Русия около 50 хиляди души получават рак на гърдата. Приблизително 1-1,5% от тези случаи се срещат при онкопатология при по-силния пол. Ракът при мъжете се различава малко от „женския“ по агресивност, но по-често се среща на 3 и 4 стадий. Обикновено мъжете се разболяват в средна и стара възраст.

Причини за рак на гърдата

Гръдният кош при мъжете е представен от малко количество неразвита жлезиста тъкан, мастна тъкан и съединителни влакна. Под влияние на неблагоприятните вътрешни и външни фактори в млечните жлези могат да се появят атипични клетки. Тяхната структура и физиология са много различни от нормата. С течение на времето такива клетки преминават пътя на прогресията и стават все по-злокачествени..

Причини за рак на гърдата при мъжете:

  • неблагоприятна генетика;
  • хиперестрогенизъм на всякаква етиология;
  • възраст в напреднала възраст;
  • затлъстяване;
  • лоши навици (тютюнопушене, пристрастяване към алкохола);
  • повторни наранявания на гръдния кош;
  • радиационно натоварване;
  • работа в опасни отрасли и др..

генетика

Важен фактор за появата на рак на гърдата при мъжете е наследствеността. Всеки пети пациент с тази диагноза има роднина с подобна патология. Учените са доказали, че мутациите на BRCA2 играят важна роля при заболяването на злокачествен тумор на гърдата..

В допълнение, едно от генетичните заболявания, синдромът на Клайнфелтер, е много вероятно да доведе до онкология. При пациенти с тази патология в класическата версия има една допълнителна Х хромозома (47, XXY). Такъв набор от гени е свързан с ниско ниво на андрогени, недоразвитие на тестисите и гинекомастия. Мъжете с излишна Х хромозома имат относителна хиперестрогения. Вероятно заради нея се развива рак на гърдата.

Hyperestrogenism

Излишъкът от женски полови стероиди при мъжете влияе неблагоприятно на жлезистата тъкан. Хиперестрогенизмът се появява поради:

Поради женските хормони, хипертрофията на гърдата с развитието на истинска гинекомастия. С течение на времето може да се появи атипия в жлезистата тъкан, която се появява..

Възрастов фактор

Колкото по-възрастен е мъжът, толкова по-голям е рискът от рак на гърдата. Повечето пациенти изпитват патология при възрастни хора.

Причините за високия риск от заболяването при тази група пациенти:

  • свързан с възрастта дефицит на тестостерон поради андропауза;
  • високо разпространение на метаболитни нарушения (захарен диабет и др.);
  • натрупване на неблагоприятни ефекти.

прекалена пълнота

Наднорменото тегло при мъжете е свързано с хиперестрогения. Повечето андрогени се трансформират в мастната тъкан в женски полови хормони. Колкото по-висок е индексът на телесна маса и обем на талията, толкова по-често се развива онкологията.

Лоши навици

Алкохолът има силно отрицателно въздействие върху чернодробната тъкан. Алкохолизмът естествено води до цироза. Нарушенията в черния дроб се проявяват и чрез активиране на превръщането на андрогените в естрогени в хепатоцитите. В допълнение, някои алкохолни напитки (бира) съдържат аналози на женските полови стероиди, които имат пряк ефект върху жлезистата тъкан..

Нарушавайте нормалния хормонален баланс и наркотичните вещества. Например опиоидите, хашишът, марихуаната причиняват устойчива хиперестрогения.

Други фактори

Нараняванията на гърдите в жлезите водят до възпаление. Този процес се характеризира с хиперемия, локално натрупване на имунни клетки и промяна в състава на тъканната течност. Хроничното възпаление е рисков фактор за онкологията.

Облъчването и излагането на вредни условия на работа влияе върху генома на клетките. Мутации възникват в тъканите. Ако такива атипични клетки се запазят и не се унищожат от имунитета, възниква онкологичен тумор.

Симптоми на рак на гърдата при мъжете

Фиг. 1 - Симптоми на рак на гърдата при мъжете.

Признаците на заболяването при мъжете могат да бъдат открити много рано. В областта на гърдите представителите на по-силния пол нямат голямо количество мека тъкан. Туморът може да бъде видим за окото или да се осезае дори с малки размери. Но, за съжаление, нито мъжете, нито лекарите обикновено имат предпазливост по отношение на тази форма на рак. Следователно, при всички възможности за ранна диагностика, онкологията се открива по-често на късен етап..

Признаци на заболяването при мъжете:

  • неоплазма в областта на гръдния кош (обикновено под ареолата);
  • прибиране на зърното;
  • набръчкана ареола на кожата;
  • улцерация на кожата;
  • пилинг;
  • зачервяване на кожата;
  • изпускане от зърната;
  • увеличение на аксиларните лимфни възли.

Туморът на пипане може да бъде хетерогенен, слет с околните тъкани. Обикновено самата неоплазма е безболезнена при палпация.

Диагностика на заболяването

Ракът може да открие лекар от всяка специалност. В повечето случаи със симптоми на заболяването пациентите отиват при терапевт или хирург. За изясняване на диагнозата е необходим преглед от мамолог-онколог.

Цялостното изследване включва:

  • инспекция;
  • палпация на млечните жлези и местните лимфни възли;
  • рентгенография (мамография);
  • Ултразвук на млечните жлези;
  • томография (КТ, ЯМР);
  • аспирационна биопсия;
  • изследване на изхвърляне от зърното за атипия;
  • изследване на изхвърляне от язва за атипия;
  • хормонален профил;
  • туморни маркери (Ca-15-3, BRCA, CEA).

Форми и стадии на рак на гърдата

Въз основа на диагностичните резултати се установява точна диагноза, включително формата и стадия на онкологията..

Основните видове рак при мъжете:

  • дуктален карцином неинвазивен;
  • дуктален карцином инфилтративен;
  • инфилтратив на лобуларен рак;
  • Рак на Пейдж;
  • едематозна инфилтративна неоплазма.

Таблица 1 - Етапи на рака на гърдата.

СЦЕНАОПИСАНИЕ
0In situ неоплазма („на място“)
1Обемът на патологичната тъкан до 2 см, няма метастази
2Обем до 2 см и метастази в лимфните възли / обем 2-5 см и метастази в лимфните възли / обем повече от 5 см без метастази
3AТумор повече от 5 см и метастази в лимфните възли
3BТумор, нахлуващ в околната тъкан
4Всеки тумор и наличие на метастази в отдалечени органи (например черен дроб)

Лечение на рак на гърдата при мъжете

Радикално и консервативно лечение се прилага на пациенти с рак на гърдата. Най-често човек се нуждае от комплексен ефект върху онкологичния процес.

Прилагат се следните методи:

  • хирургия;
  • лъчетерапия;
  • химиотерапевтично лечение;
  • хормонална терапия.

Ако ракът бъде открит в ранен стадий (0 или 1), тогава е необходимо хирургично лечение. Ако е възможно да се премахне цялата жлезиста тъкан, тогава по-нататъшното лечение в повечето случаи не се препоръчва. Според резултатите от хистологията понякога се предписва химиотерапия (ако туморът е силно агресивен). Ако част от млечната жлеза е запазена, тогава на пациента се прилага допълнително лъчева терапия.

Лечението на 2 и 3 стадий на рак на гърдата при мъже комбинира хирургия, лъчение, хормонална терапия и химиотерапия (ако има метастази в лимфните възли).

Ако пациентът е диагностициран с етап 4, тогава комбинацията от химиотерапия и хормонални лекарства е на първо място в схемата на лечение..

хирургия

При мъжете радикалното отстраняване на цялата жлезиста тъкан (мастектомия) е за предпочитане..

Фиг. 2 - Радикално отстраняване на млечната жлеза при мъжете.

  • прост (отстраняване на жлезиста тъкан, зърно);
  • радикална модификация (отстраняване на жлезиста тъкан, зърно, регионални лимфни възли);
  • радикален (отстраняване на жлезиста тъкан, зърно, регионални лимфни възли, основен и / или минорен).

Операциите за съхраняване на органи се препоръчват изключително рядко и само в най-ранните етапи на процеса..

Лъчетерапия

Лъчевата терапия обикновено се предписва след операция за запазване на органите или радикално лечение на тумор от етап 2-4.

  • дистанционно;
  • вътрешен;
  • комбиниран.

Основното лечение е дистанционно. Тя включва облъчване отвън. Ефектът е върху областта на гърдата и други области на гърдите.

химиотерапия

Химиотерапевтичните средства се предписват на пациенти с агресивни тумори от всякакъв стадий. В някои случаи този ефект трябва да бъде изоставен (при тежко състояние на пациента). Лекарствата за химиотерапия блокират растежа и възпроизвеждането на ракови клетки в самата неоплазма и при метастази.

  • химиотерапия като основен метод (на етап 3-4);
  • неоадювант (в подготовка за радикално лечение);
  • адювант (за унищожаване на метастази).

Прогресивната химиотерапия е средство за насочена (насочена) терапия. Те имат по-малко странични ефекти и по-добър профил на безопасност. Успешни примери за такива лекарства са Trastuzumab, Pertuzumab, Lapatinib.

Лечение с хормони

Около 90% от туморите на гърдата при мъжете са чувствителни към естроген и / или прогестерон. Такива новообразувания реагират на употребата на хормонални средства..

Използват се следните лекарства:

  • антиестрогени (блокиращи естрогенни рецептори), пример е Тамоксифен;
  • ароматазни инхибитори (намаляват нивата на естроген, инхибират превръщането на андрогени в естрогени), например, Arimidex;
  • LH освобождаващи фактори (лутеинизиращи хормонални инхибитори, намаляват нивата на андроген), пример е Zoladex;
  • синтетични прогестеронови производни (конкуриращи се за рецептори на нивото на туморните клетки), пример е Мегестрол.

Рак на гърдата при мъжете - причини, диагностика и лечение на заболяването

Ракът на гърдата може да се образува не само от клетките на женската гърда.

Разбира се, ракът на гърдата се среща най-често при жените, но мъжете също са податливи на това заболяване..

Мъжкият рак на гърдата най-често се среща при възрастни мъже.

При ранната диагностика на рака пациентите имат много голям шанс за пълно възстановяване. За съжаление, много мъже постоянно отлагат посещение при лекаря, дори когато се появят подозрителни симптоми. Поради тази причина много случаи на рак на гърдата при мъжете се диагностицират вече на етап, когато е невъзможно да се помогне на пациента с нищо..

Причини за заболяването

Ракът на гърдата при мъжете, подобно на други видове рак, се появява, когато се появят специални клетъчни мутации. Тези мутации позволяват на клетките да се размножават неконтролируемо. Туморът може да се разпространи (метастазира) в съседни органи, лимфни възли и отдалечени части на тялото..

Всеки човек се ражда с малко количество тъкан на гърдите в гърдите. Тази тъкан се състои от лобули, които могат да произвеждат мляко, и млечни канали, водещи до зърната. При жените млечните жлези започват да се развиват интензивно през пубертета поради естрогени. При мъжете тези жлези остават неразвити. Именно защото мъжете имат малко жлезиста тъкан, е по-малко вероятно да развият рак на гърдата..

При мъжете се диагностицират следните видове рак на гърдата:

- Карцином на млечните канали. Това е най-често срещаният вид рак на гърдата - при почти всички мъже ракът започва в каналите..

- Рак, който се среща в клетките на жлезата, които произвеждат мляко. Това е рядкост при мъжете, тъй като те имат малко такива клетки..

- Ракът се разпространява към зърната. В някои случаи ракът от млечните канали преминава към зърното, причинявайки пилинг, корички и други неприятни явления. Това се нарича болест на Пейдж..

Наследствеността може да повлияе на риска от рак на гърдата при мъжете. Някои мъже наследяват мутирали гени от родителите си, което увеличава риска от рак. Мутациите в някои гени, особено гена BRCA2, са свързани с висок риск от рак на гърдата и простатата. Ако структурата на тези гени е нарушена, в тялото не се произвежда достатъчно протеин, който инхибира растежа на клетките..
Съвременният генетичен скрининг може да ви помогне да определите дали сте предразположени към някакъв вид рак. Обсъдете ползите от този генетичен анализ с Вашия лекар..

Рискови фактори

Известните рискови фактори за рак на гърдата при мъжете включват:

- Възраст в напреднала възраст. Най-често боледуват мъже на възраст между 60 и 70 години.

- Ефектът на естрогена. Ако мъжът приема естроген като част от процедурата за преназначаване на пола, рискът от рак на гърдата се увеличава. Естрогените могат да се използват и за лечение на рак на простатата..

- Фамилна анамнеза за рак на гърдата. Ако мъж е имал близки роднини, страдащи от рак на гърдата, тогава рискът от заболяването се увеличава многократно.

- Синдром на Клайнфелтер. Това е генетично заболяване, при което се ражда момче с допълнителни Х хромозоми. При синдрома на Клайнфелтер тестисите, ниският тестостерон и високите нива на естроген са недостатъчно развити при пациенти.

- Чернодробно заболяване. При тежки чернодробни заболявания като цироза нивото на мъжките хормони може да намалее, докато нивата на естроген могат да бъдат обърнати..

- Затлъстяването. Това състояние е придружено от увеличаване на броя на мастните клетки в тялото. Мастните клетки превръщат андрогените в естрогени, което може да причини хормонален дисбаланс и да увеличи риска от рак.

- Излъчване на радиация. Ако мъжът е получил лъчева терапия за лечение на рак на белия дроб или сърцето (радиация на гърдата), тогава рискът от рак на гърдата се увеличава.

Симптоми на заболяването

Ракът на гърдата при мъжете обикновено се проявява чрез следните симптоми:

- Нежно стягане на гърдите.
- Изпускане на зърна, включително кръв.
- Промени в зърното: зачервяване, лющене на кожата и свиване на зърното навътре.
- Промени в кожата на гърдите: набръчкване, куха, зачервяване, пилинг или коричка.

При първите необичайни симптоми на гърдите мъжът трябва да потърси съветите на специалист.

Забавянето на посещение при лекаря е много опасно!

Диагноза рак на гърдата

Ако мъж се подозира, че има рак на гърдата, могат да се извършат следните диагностични процедури:

- Преглед на гърдата. По време на прегледа лекарят ще се опита да открие възел или удебеляване в гърдите, както и да открие увеличение на регионалните лимфни възли. Лекарят ще отбележи консистенцията, размера и местоположението на лезиите в гърдите.

- Мамография. Това е рентген на гърдата. По време на процедурата ще трябва да застанете пред мамограф с риза нагоре. За да се получи висококачествено изображение, пациентът ще трябва да се притисне възможно най-плътно към устройството. Компресията може да бъде неудобна, но необходима. Тогава лекарят ще направи снимка, която показва наличието на лезии в гърдите.

- Блокада. Ултразвуковото изследване (ултразвук) използва звукови вълни за създаване на изображение на тъкан на гърдата. Тъканите с различна плътност ще изглеждат различно, така че лекарят ще намери печат.

- Тъканна биопсия. По време на биопсия лекарят прави локална анестезия, след което въвежда специална игла, за да вземе туморна проба. В лабораторията се изследва биопсия, определяща вида на раковите клетки..

Етапът на рака се определя веднага след потвърждаване на диагнозата. Изборът на лечение и прогнозата за пациента зависят от стадия на рака. Етапът на заболяването може да се определи след кръвни изследвания, мамография и компютърна томография (КТ).

Етапите на рака на гърдата при мъжете включват:

- I етап: туморът е с диаметър не повече от 2 сантиметра, не се е разпространил в съседните лимфни възли.

- II етап: туморът може да бъде с диаметър до 5 сантиметра, с участието на близките лимфни възли. Това включва и по-голям тумор, при условие че лимфните възли не са засегнати..

- III етап: на този етап раковият тумор надвишава 5 сантиметра в диаметър. Раковите клетки се намират в няколко близки лимфни възли. Подклавиалните лимфни възли също могат да съдържат злокачествени клетки..

- Етап IV: ракът на този етап се разпространява в отдалечени части на тялото, като дава метастази в костите, мозъка, черния дроб, белите дробове. Прогнозата е много лоша.

Лечение на рак на гърдата

Основните методи за лечение на рак на гърдата при мъжете са хирургично отстраняване на тумора, лъчева, хормонална и химиотерапия. Изборът на тактика на лечение зависи от стадия на рака, здравословното състояние на пациента и неговите лични предпочитания.

1. Хирургично лечение.

Целта на хирургичното лечение на рак е напълно премахване на тумора и заобикалящата го тъкан. За да направите това, извършете следните процедури:

- Хирургия за отстраняване на гърдата и съседните лимфни възли. Повечето мъже с рак на гърдата се подлагат на радикална мастектомия. В този случай хирургът отстранява цялата гърда, включително зърното, както и редица лимфни възли. След операцията се прави анализ на отстранените лимфни възли за съдържанието на ракови клетки..

- Хирургия за отстраняване на един лимфен възел за проверка. Първо, лекарят ще определи кой лимфен възел ще бъде най-вероятната мишена за раковите клетки. Този възел също се изтрива за проверка. Ако раковите клетки не бъдат открити в лимфния възел, тогава има голям шанс ракът да не се разпространи.

2. Лъчева терапия.

Високо енергийни лъчи като рентгенови лъчи се използват за лечение на тумори. Те убиват раковите клетки и забавят развитието на рака. За лъчева терапия на рак на гърдата се използва специален емитер, който се върти около тялото на пациента, насочвайки лъчите точно към тумора.

Лъчевата терапия най-често се използва не като независим метод, а за унищожаване на останките на злокачествени клетки след операцията.

Методът се основава на използването на цитотоксични лекарства. Тези лекарства убиват интензивно размножаващи се клетки, предимно ракови клетки. Обикновено за лечение се използват две или повече лекарства. Те могат да се предписват както под формата на таблетки, така и под формата на венозни разтвори..

Химиотерапията е свързана с голям брой странични ефекти, защото лекарствата потискат не само туморните клетки, но и здравите телесни клетки. Кръвните клетки страдат първо.

4. Хормонална терапия.

Някои видове рак на гърдата зависят от нивото на хормоните в кръвта. Тези хормонално зависими тумори растат с повишени нива на естроген. За лечение на този рак лекарят може да предпише тамоксифен, който се използва за рак на гърдата при жени. Тамоксифен блокира ефектите на естрогена върху млечната жлеза и туморите, произхождащи от нея. Други лекарства, според американски експерти, все още не са намерени ефективни при лечение на мъже.

Алтернативни лечения

Не е доказано, че някое от алтернативните методи на лечение може да излекува рака. Но някои от нетрадиционните методи помагат на пациентите да се борят със страничните ефекти на лекарствата или да толерират симптомите на рака. Официалната медицина в повечето западни страни не счита използването на съмнителни хранителни добавки и слабо проучени билки, лечение с урина и други биологични течности като "алтернативно лекарство".

Признатите алтернативни методи са насочени към потискане на депресията, страха, тревожността, които пациентите с рак обикновено изпитват. Пациентите често се оплакват от нарушения на съня и проблеми с концентрацията.

За да се помогне на хората, на Запад са широко използвани следните методи:

- Творческа дейност. Рисуването, поезията, танците и музиката помагат на много хора да се освободят от стреса. Някои онкологични болници в Съединените щати специално наемат учители, които да обучават тези пациенти.

- Физически упражнения. Специални комплекти упражнения помагат на пациентите да се чувстват по-добре и да се разсейват от преживяванията.

- Медитацията. Тази специфична техника позволява на човек да се абстрахира от всички неприятни, „земни“ неща. Можете да медитирате самостоятелно или под ръководството на инструктор.

- Релаксационни упражнения. Релаксацията включва както физическа, така и емоционална релаксация. Тези упражнения дават почивка на изтощената нервна система на пациентите, помагат да се подготвят за сложни процедури.

- Молитва. Вярващите могат да черпят сили от молитвата. В много развити страни свещеникът, работещ в болницата, вече не е рядкост.

Превенция на рака на гърдата при мъжете

За да намали риска от рак на гърдата, всеки мъж може:

- Откажете напълно алкохола или го пийте умерено. Ограничаването на алкохола помага да се намали вероятността от рак и други здравословни проблеми..

- Поддържайте нормално телесно тегло. Ако имате нормален индекс на телесна маса, продължете да спортувате, за да не губите форма. Ако сте със затлъстяване, консултирайте се със специалист, който ще разработи правилната програма за отслабване за вас. И в същото време проверете здравословното състояние. Никога не е излишно.

Константин Моканов: магистър по фармация и професионален медицински преводач

Рак на гърдата при мъжете

Статии за медицински експерти

Мъжете имат и млечни жлези, които донякъде се различават от женските, но могат да развият и злокачествен тумор..

Ракът на гърдата при мъжете не се диагностицира често, по-рано се смяташе, че този вид рак е по-лош за мъжете, но последните проучвания показват обратното и, както се оказа, и двата пола имат равни шансове за излекуване. В ICD 10 ракът на гърдата стои под код C50 (злокачествени новообразувания на гърдата).

ICD-10 код

Причини за рак на гърдата при мъжете

Истинските причини за появата на тумор в млечните жлези при мъжете остават неясни, но експертите определят следните рискови фактори, които допринасят за развитието на рак. Ракът на гърдата при мъжете, както и при жените, зависи от хормоните. Също така развитието на онкологията се влияе от възрастта - колкото по-възрастен е човекът, толкова по-голям е рискът от развитие на рак (обикновено ракът се открива при пациенти на възраст над 68 години).

В риск са пациенти с "тежка наследственост", всеки 5-ти пациент, който е диагностициран с рак на гърдата, има близък роднина, страдащ от подобно заболяване. В допълнение, експертите откриха, че при мутации на гена BRCA2 рискът от развитие на онкология е много по-висок.

Друг рисков фактор се счита за доста рядко наследствено заболяване - синдром на Клайнфелтер, който се характеризира с излишък от женски полови хормони, увеличение на млечните жлези, понякога - безплодие, малки тестиси.

Също така рисковите фактори включват:

  • радиационно лъчение
  • злоупотребата с алкохол
  • чернодробно заболяване
  • прием на хормонални лекарства (особено женски полови хормони)
  • наднормено тегло
  • отстраняване на тестисите
  • опасна работа

Патогенеза

Обикновено ракът на гърдата при мъжете започва да се развива в напреднала възраст, обикновено на фона на гинекомастията.

Мъжките млечни жлези се считат за вестигиален орган, т.е. загуби своето предназначение в хода на еволюционното развитие. Понякога начин на живот или употребата на определени лекарства могат да разстроят хормоните в мъжкото тяло и да доведат до повишаване нивото на женските хормони, което причинява растеж на гърдата (един или и двете).

Раковият процес започва да се развива при мъжете след настъпването на мъжкия менопауза (андропауза), с местоположението на тестисите извън скротума (неразкрит, липса и т.н.), андрогенен дефицит, атрофия на тестисите, хормонален дисбаланс. В патогенезата на развитието на онкологията при мъжете се отбелязват и наследствен фактор, чести наранявания, метаболитни нарушения..

Тъй като размерът на млечната жлеза при мъжете е малък, туморът расте бързо и се разпространява в съседни тъкани, метастазира в лимфните възли.

Симптоми на рак на гърдата при мъжете

Развитието на рак при мъжа може да бъде показано от появата на тумор в областта на гърдите, който е добре палпиран, болезненост, прибиране или набръчкана кожа на зърното, язви, пилинг, зачервяване на кожата, в ареолата, зърното и аксиларните лимфни възли от тумора.

Ако има съмнение за рак на гърдата при мъжете, се предписват допълнителни изследвания за потвърждаване на диагнозата..

Първи признаци

Първият признак на рак може да бъде появата на тумор в гърдите, който е добре осезаем. При мъжете млечните жлези са много по-малки, отколкото при жените, така че туморът в повечето случаи се развива близо до кожата и може да бъде открит в началните етапи.

Форми

При мъжете се откриват следните видове рак:

  • неинвазивен дуктален рак - засяга каналите на гърдата, не излиза извън жлезата и не засяга мастната тъкан, този вид рак се лекува хирургично, в повечето случаи се постига положителен ефект.
  • инфилтративен дуктален карцином - туморът прераства в мастна тъкан, метастазира.
  • инфилтративен лобуларен рак - засяга лобулите на млечната жлеза, мастната тъкан, рядко се открива.
  • Болест на Пейдж - тумор засяга каналите, зърната или ареолата.
  • едематозно-инфилтративен рак - много агресивна форма на рак, изключително рядка при мъжете.

Усложнения и последствия

Ракът на гърдата при мъжете може да метастазира в черния дроб, белите дробове, костите и мозъка. Раковата интоксикация на организма и прогресията на самата болест за кратко време могат да доведат до смърт.

Основното лечение на рак на гърдата е хирургичното отстраняване не само на млечната жлеза с тумора, но и на съседните лимфни възли. Отстраняването на лимфните възли води до нарушен лимфен дренаж, което може да причини подуване и ограничена подвижност на ръката, но изпълнявайки определен набор от упражнения, можете напълно да възстановите мобилността.

След лъчева или химиотерапия може да се появи пилинг, зачервяване и възпаление върху кожата. След такова лечение трябва да се избягва пряка слънчева светлина, контактът с домакински химикали, козметика (гелове, лосиони, дезодоранти) трябва да се сведе до минимум, дрехите от естествени тъкани трябва да се носят, за да не провокират още по-силно дразнене.

Основното усложнение на това лечение е плешивостта, но след курса на лечение косата постепенно расте обратно.

Ракът на гърдата при мъжете, както и при жените, изисква дългосрочно лечение и усложнения след него почти винаги се появяват. Но с правилния подход и следвайки препоръките на лекаря, появата след курс на терапия бързо се възстановява и състоянието на пациента се нормализира.

Диагностика на рак на гърдата при мъжете

По време на прегледа на пациента специалистът поема развитието на рак на гърдата и предписва допълнителен преглед за потвърждаване на диагнозата - мамография, ултразвук, биопсия и др., Което позволява да се установи злокачествеността на процеса и стадия на заболяването.

Мамографията е изследване на млечната жлеза с помощта на рентгенови лъчи, след проучване на които специалист може да потвърди съмнение за рак.

Ултразвукът е широко използвана диагностична процедура, която се използва за откриване на много заболявания. Методът е сравнително евтин, прост и безопасен, основан на преминаването на ултразвукови вълни през тъканите на тялото и създаването на компютъра на изображение, което оценява състоянието на органите и структурата на тъканта.

Ако мамография или палпация разкри наличието на тумор, ултразвуковото сканиране показва естеството на неоплазмата - киста или твърда формация. Но този метод не позволява да се определи злокачествеността на процеса.

Изпускането от зърната се изпраща на лабораторен тест, в който могат да бъдат открити нетипични клетки.

Биопсията ви позволява точно да установите раковия процес. За изследване се взема проба от тумор. Има няколко метода за диагностика, които се използват в зависимост от конкретния случай:

  • игла биопсия - с помощта на спринцовка съдържанието се "изпомпва" от тумора, който след това се изпраща в лабораторията за идентифициране на атипични клетки. Ако туморът не се палпира, спринцовката се прилага под наблюдението на ултразвук или рентген.
  • стереотактична биопсия - включва изследване на няколко области на тумора, с палпируем тумор, анализът се извършва под наблюдението на ултразвук или рентген.
  • инцизионна биопсия до известна степен е хирургична процедура. За изследването се взема доста голяма площ тъкан, обикновено този метод се предписва, ако биопсията на иглата не е достатъчно информативна или туморът е доста голям. Целта на този метод е да се установи диагноза, но не и лечение, тъй като само част от тумора се изрязва. След потвърждаване на диагнозата се предписва операция за отстраняване на тумора..
  • ексцизионната биопсия е също диагностична операция, при която туморът се отстранява напълно от млечната жлеза и се изпраща за лабораторно изследване. Диагнозата е възможно най-точна, но не е лечебна, след потвърждаване на раковия процес се предписва операция за отстраняване на млечната жлеза.

Използва се магнитен резонанс за определяне на съотношението на тумора към по-дълбоките тъкани. Резултатите от ЯМР помагат на хирурга да вземе решение за избора на хирургическа интервенция и да улесни отстраняването на тумора.

анализи

Ракът на гърдата при мъжете също може да бъде потвърден чрез кръвен тест..

За да потвърди диагнозата, специалист може да предпише генетичен кръвен тест, който идентифицира мутациите в гените, отговорни за нормалното деление на клетките.

Обикновено при тази форма на рак се предписва кръвен тест за туморни маркери Ca-15-3, BRCA, CEA.

Генетичен кръвен тест за BRCA се предписва, ако близките на пациента са имали рак на гърдата. Анализът ви позволява да определите степента на риск от развитие на раковия процес. Но не диагностицирайте заболяването.

Кръвен тест за туморни маркери Ca-15-3 се използва за диагностициране на рак на гърдата. Високото ниво на Ca-15-3 в серума означава развитие на патологичен процес и обикновено метастази.

Този анализ е доста важен и се използва и за определяне на ефективността на лечението, рецидиви.

CEA (определяне на нивото на раков ембрионален антиген) ви позволява да определите раковия процес на всяка локализация, този анализ е най-често срещаният. Леко ниво на антиген присъства в клетките на панкреаса, черния дроб, стомашно-чревния тракт.

Инструментална диагностика

Инструменталната диагностика на рака на гърдата може да бъде инвазивна и неинвазивна.

Към инвазивни методи, т.е. изискващи нарушаване целостта на кожата и тъканите, включват различни методи за биопсия, неинвазивни (не увреждащи тъкани на кожата и тялото) ултразвук, ЯМР, КТ и др..

В ранните етапи може да се предпише и съвременен диагностичен метод - позитронно-емисионна томография, която ви позволява да идентифицирате заболяването в началния етап, както и да подскажете къде ракът метастазира. Тази диагноза ви позволява да предотвратите метастази и своевременно да започнете курс на лечение.

Ако пациентът е изложен на риск (например генетично предразположен към рак), лекарят може да препоръча сравнително нов диагностичен метод - използване на радиоизотопи. Тази процедура ви позволява да идентифицирате заболяването преди появата на първите симптоми, както и да определите метастази във всякакви органи (дори и най-малките).

Диференциална диагноза

Сравнително не е трудно да се открие рак на гърдата при мъжете; при палпация лекарят може да определи рак от други видове тумори (фиброаденоми, саркоми, кисти и др.). Раковите възли са по-трудни на допир, развиват се поединично, имат връзка с кожата и тъканите.

В някои случаи с дълбоки кисти, мастна некроза, възпалителни процеси, възпалени абсцеси е необходимо допълнително изследване за потвърждаване на рак.

Рак на гърдата при мъжете

Много хора се чудят дали мъжете имат рак на гърдата, но самите те забравят, че една силна половина от човечеството има същите млечни жлези (е, не съвсем еднакви, но все пак...) като жените, а те, като жените имат всички шансове да се разболеят от рак на гърдата. Разбира се, тези шансове са несравнимо по-малки от тези на нежната половина на човечеството, при което ракът на гърдата е основната онкологична патология, но те съществуват и не могат да бъдат отхвърлени..

Що се отнася до медицинската прогноза, по-рано се смяташе, че при мъжете тя е малко по-лоша, отколкото при жените, но последните проучвания опровергават тази теза и дават на представителите на двата пола абсолютно равни шансове за оцеляване

Доброкачествени тумори на гърдата при мъжете

Считайте тази глава за малко отклонение от общата тема: без нея нашата статия не би била напълно пълна. Факт е, че не всяко увеличение на млечната жлеза на човек е рак. По-често ситуацията е точно обратната: гинекомастията е най-честият „мъжки“ проблем с млечните жлези. Гинекомастията е патологична пролиферация на тъкан на гърдата с доброкачествен характер. Започва да се проявява като малка форма (с размер на копче) под зърното или ареолата, която може да се види с просто око и да се усети. При някои мъже гинекомастията е по-изразена и по-скоро прилича на женската гърда.

Признаци на гинекомастия Ако гинекомастията се появи при юноши, тогава това е съвсем естествено и е свързано с промяна в хормоналния баланс в юношеството. Това, между другото, важи за по-възрастните мъже. Има и други причини за развитието на гинекомастия - патологични: заболявания на ендокринната система и черния дроб, затлъстяване, странични ефекти на някои лекарства, синдром на Клайнфелтер.

Въпреки че гинекомастията при мъжете се среща много по-често от рак на гърдата, но и двете тези състояния са много сходни на външен вид, следователно всяко нарастване в областта на зърното трябва да послужи като „желязна” причина за посещение при лекар.

Видове рак на гърдата при мъжете

Просто ги избройте с малко обяснение:

  • Дуктален карцином in situ или неинвазивен дуктален карцином. Тумор се образува в каналите на млечната жлеза, но не прераства в мастна тъкан и не се простира извън жлезата. Той представлява 10% от всички открити случаи на рак на гърдата при мъжете. Почти винаги успешно се лекува хирургично;
  • Инфилтративен дуктален карцином. За разлика от предишния тип, този рак прераства в мастна тъкан и може да метастазира в други органи и тъкани. Той представлява 80% от всички открити случаи на рак на гърдата при мъжете;
  • Инфилтративен лобуларен (лобуларен) рак. Този рак започва своята разрушителна активност в лобовете на млечната жлеза (струпвания от клетки, които произвеждат кърма при жените), след което прераства в мастна тъкан. Той е изключително рядък при мъжете;
  • Болест на Пейдж. Този вид рак започва в каналите и се разпространява до зърното или ареолата;
  • Едематозен инфилтративен рак на гърдата. Агресивен, но рядък вид рак.

Рискови фактори, причини за рак на гърдата при мъжете

Истинските причини за развитието на рак на гърдата при мъжете не са известни, но изследователите успяха да идентифицират редица фактори, които биха могли да допринесат за това. Както при жените, много от тези фактори са свързани с хормоналния баланс..

  1. Възраст. Колкото по-голям е, толкова по-голям е рискът от рак (средната възраст на пациент с рак на гърдата е 68 години).
  2. Обременен от наследственост. При всяка пета пациентка с рак на гърдата същото заболяване е диагностицирано при един от близките му роднини..
  3. Наследствени генетични мутации. Мъжете с мутация на гена BRCA2 имат повишен риск от развитие на рак на гърдата.
  4. Синдром на Клайнфелтер. Това е наследствено заболяване, което се среща при 1 на 1000 мъже.Мъжете с този синдром страдат от липса на тестостерон: имат малки тестиси, излишък от естроген, гинекомастия, често безплодие.
  5. Излагане на радиация.
  6. Злоупотребата с алкохол.
  7. Чернодробно заболяване.
  8. Прием на естроген (например при лечение на рак на простатата).
  9. прекалена пълнота.
  10. Непредставени тестиси или орхиектомия.
  11. Опасности за промишлеността, като бензинови пари или излагане на високи температури в стоманодобивната промишленост.

Симптоми на рак на гърдата при мъжете

  • удебеляване или подуване, което обикновено (но не винаги) е болезнено на пипане;
  • прибиране или пукане на кожата на гърдите;
  • прибиране на зърното;
  • зачервяване или пилинг на кожата или зърното;
  • изпускане на зърната.

Понякога ракът на гърдата може да се разпространи в аксиларните или субклавиалните лимфни възли, тогава уплътнението ще се усети на тези места и дори преди туморът да се прояви на основното си място.

Още веднъж: тези симптоми не са уникално „завладяване“ на рака на гърдата: в повечето случаи това е гинекомастия. Обаче само лекар може да прецени това..

Как да идентифицираме рак на гърдата в ранен стадий при мъжете

Има много прилики между мъжката и женската версия на рака на гърдата, но има важни разлики, които влияят на ранното му откриване..

1. Размер на гърдите. Това е най-очевидната разлика между женската гърда и мъжката, играеща последната на ръката: по-малък размер на гърдата улеснява откриването на тумор. От друга страна, мъжете трябва да бъдат по-внимателни: поради малкия размер на млечната жлеза, туморът не се нуждае от много време, за да прерасне в близките органи и тъкани и да започне да "ходи" през тялото с метастази.

2. Липса на информираност. Много мъже смятат, че ракът на гърдата „не е за тях“ и не обръщат достатъчно внимание на внезапно появяващите се тревожни симптоми от списъка по-горе. Приписват това на инфекция, на каквото и да било, но мислите им не позволяват това да е рак. Някои се смущават от наличието на уплътнение в млечната жлеза, страхуват се да поставят под съмнение своята мъжественост пред външен човек. Това може да забави посещението при лекаря и в резултат на това да намали шансовете за успешен резултат..

Ако мъжът е имал случаи на рак на гърдата в семейството си (освен това няма значение по мъжка или женска линия), той трябва да се подлага на специални грижи с всички необходими диагностични тестове. И така, генетичното тестване се използва за откриване на мутации на гена BRCA. Но мамографиите, като част от стандартен набор от превантивни изследвания, обикновено не се правят на мъже и прибягват до тях само когато вече е намерено уплътнение в млечната жлеза..

Що се отнася до генетичното изследване, ако бъдат открити мутации на гена BRCA, тогава човекът е изложен на риск и ще трябва редовно да се наблюдава от онколог.

Може ли ракът на гърдата да бъде предотвратен?

Мъжът може да намали до известна степен риска от развитие на рак на гърдата, като поддържа оптимално телесно тегло и ограничава консумацията на алкохол. Но тъй като онколозите нямат ясно разбиране за причините за рака, не са известни конкретни мерки за неговото предотвратяване..

Към днешна дата най-добрата стратегия за намаляване на броя на смъртните случаи, причинени от това заболяване, е навременната диагноза и навременното лечение. За мъжете това е сериозен проблем, защото те са склонни да игнорират появата на малки уплътнения и / или тумори и се консултират с лекар само когато туморът достигне впечатляващ размер. Следователно ракът на гърдата при мъжете се диагностицира на по-късен етап, отколкото при жените.

Лечение на рак на гърдата при мъжете

При лечението на рак на гърдата при мъжете онколозите в по-голямата си част трябва да се ръководят от опита на лечение на подобно заболяване при жените. Причината за това е твърде малка извадка от изследователски теми. Ето защо мъжкият рак на гърдата не се изследва отделно в клиничните проучвания..

Хирургическа интервенция

Повечето мъже с рак на гърдата трябва да се срещнат със скалпела на хирурга. Най-често се извършва операция, наречена мастектомия: пълното отстраняване на цялата тъкан на гърдата, понякога заедно с близките тъкани.

Разграничават се следните видове мастектомия:

  • проста мастектомия: млечната жлеза, включително зърното, се отстранява, но аксиларните лимфни възли и мускулната тъкан под жлезата се оставят непокътнати;
  • модифицирана радикална мастектомия: аксиларни лимфни възли се отстраняват заедно с млечната жлеза;
  • радикална мастектомия: най-мащабната операция от всички горепосочени, когато в допълнение към млечната жлеза и аксиларните лимфни възли се отстраняват и мускулите на гръдната стена. Използва се при напреднали стадии на рак.

Що се отнася до такъв популярен терапевтичен вариант за жени като органоспестяващи операции на гърдата, той се използва сравнително рядко при мъжете. Същността на тази хирургическа интервенция е да се отстрани само туморът и малко количество нормална тъкан по краищата му. А мъжката гърда има твърде малко тъкан под зърното, така че отстраняването на тумора почти винаги е свързано с пълното отстраняване на млечната жлеза. Освен това малкият му размер допринася за по-активен растеж на тумора в зърното, кожата или гръдната стена в ранните стадии на заболяването. Въпреки това, в някои случаи, ако туморът не е проникнал в зърното, този вид операция се използва и при мъже..

Лъчетерапия

В случай на рак на гърдата лъчевата терапия най-често се използва след операция за запазване на органите, за да се сведе до минимум шанса за рак да се върне. И както вече писахме, при мъжете подобна операция се използва рядко. Друг вариант за лъчева терапия включва назначаването му след мастектомия в случаите, когато туморът надвишава 5 см или е открит в лимфните възли, костите или мозъка.

За мъже с рак на гърдата първият избор е дистанционната лъчева терапия. Областта на гръдния кош, в която туморът е локализиран преди отстраняването, а също, в зависимост от неговия размер и разпространение, аксиларната област, надклавикуларните и вътрешните торакални лимфни възли, е изложена на радиация..

Ако говорим за вътрешна лъчева терапия (брахитерапия), тогава този вид излагане рядко се предписва на мъже с рак на гърдата. Спомнете си, че същността на този метод е въвеждането в тумора или близо до него на радиоактивни зърна (пелети). Има възможност за комбиниране на дистанционна и вътрешна лъчева терапия, когато млечната жлеза се облъчва външно и вътрешно. Трябва да се отбележи, че ефективността на брахитерапията при мъже с рак на гърдата (за разлика от жените) не е проучена..

химиотерапия

Химиотерапията за рак на гърдата може да се използва в няколко различни ситуации:

  • Като част от адювантната терапия, т.е. след операция за унищожаване на всички невидими ракови клетки, които биха могли да останат в тялото. Както знаете, дори в ранните стадии на рака, туморните клетки могат да напуснат основното си местоположение и да започнат да "пътуват" през тялото. Те не могат да бъдат открити нито по време на физически преглед, нито по време на инструментални изследвания. Но ако те не бъдат унищожени, те могат да доведат до нов тумор навсякъде в тялото;
  • С неоадювантната терапия, т.е. преди операция за намаляване на размера на тумора;
  • В напреднал стадий на рак при тези мъже, при които туморът се е разпространил извън гърдата. Това се случва или с късното откриване на рак, или с неефективността на първоначалното лечение.

Хормонална терапия

Това е друг, заедно с химиотерапията, систематичен метод за лечение на рак, който може да се използва като средство за адювантна или неоадювантна терапия, както и в случаите на рецидиви или метастази на рак.

Някои тумори на гърдата растат под влияние на женския полов хормон естроген, който също присъства при мъжете, но в по-малки количества. Около 9 от 10 тумора на гърдата имат хормонални рецептори на повърхността на клетките си. В тази връзка се разграничават така наречените естроген-позитивни и прогестерон-позитивни ракови заболявания, които реагират добре на хормонална терапия.

Арсеналът от фармакологични средства, използвани в рамките на хормоналната терапия за рак на гърдата, днес е следният:

  • антиестрогени (Тамоксифен, Фарестон) - блокират естрогенните рецептори на повърхността на тумора;
  • ароматазни инхибитори (Arimidex, Femara) - инхибират секрецията на естроген от надбъбречните жлези;
  • Faslodex - не само блокира, но и напълно унищожава естрогенните рецептори;
  • освобождаващи фактори на лутеинизиращ хормон (Lupron, Zoladex) - блокират секрецията на андрогени, като действат върху хипофизната жлеза (повечето тумори на гърдата при мъжете имат рецептори за андрогени);
  • Мегестрол - конкурира се с хормони за рецептори на туморните клетки.

Насочена терапия

За разлика от лекарствата за химиотерапия, насочените лекарства засягат само самия тумор и имат по-малко странични ефекти..

На повърхността на някои тумори на гърдата се концентрира по-голямо от обикновено количество HER2 / neu протеин, което стимулира растежа му. Такива тумори са особено агресивни по отношение на превземането на нови територии. В тази връзка бяха синтезирани препарати, насочени конкретно към този протеин: Trastuzumab (Herceptin), Pertuzumab (Pergeta), Lapatinib (Tikerb), които се използват доста успешно при рак на гърдата при жени и според някои при мъжете.

Спомагателна фармакотерапия

Спомагателната фармакотерапия не се използва за унищожаване на самия тумор, а за смекчаване на ефектите, причинени от него и елиминиране на страничните ефекти, причинени от директни методи на лечение.

Бисфосфонатите са лекарства, които укрепват костите, намаляват риска от счупвания и облекчават болката, причинена от метастази на рак на гърдата. Хормоновата терапия с инхибитори на ароматазата и освобождаващи лутеинизиращи хормони фактори насърчава изтъняване на костите (остеопороза) - в този случай бифосфонатите също ще бъдат полезни. Най-често използваните лекарства за този вид рак са Памидронат (Aredia) и Золедронова киселина (Zometa).

Сравнително наскоро е разработено ново лекарство Denozumab, което се е доказало дори по-добре от бисфосфонатите: в клинични изпитвания се показа по-добре от Zometa и потвърди способността си да помага в случаите, когато бисфосфонатите са неефективни..