Лечение на колоректален рак: хирургия, съхраняваща сфинктер

Саркома

В чуждестранната практика ракът на ректума най-често се разглежда в комбинация с други видове рак на дебелото черво, обединени от концепцията за „колоректален рак" Предвид общите причини и симптоми, това не е грешка. Но лечението на колоректалния рак изисква да се вземат предвид физиологичните характеристики, присъщи на този участък от червата.

От гледна точка на победата на болестта е важно радикалното отстраняване на тумор на червата. Но за да се осигури нормално качество на живот на пациента след хирургично лечение на колоректален рак, е важно да се поддържа сфинктера на ануса - сложен „клапан“, чрез който се отделя фекалиите.

Колоректален рак = колостомия?

Ако всички възможности на съвременната онкология вече са изчерпани, лекарят трябва да даде предпочитание за запазване или максимално удължаване на живота на пациента над качеството на живот. При лечението на колоректален рак това означава радикално отстраняване на тумора, без да се запази функцията на ануса, с прилагането на постоянна колостомия (отворът на червата се изхвърля върху предната коремна стена и се формира за инсталиране на подвижен колоприем, в който се събират отпадните продукти).

За съжаление, анализът на исканията за „второ мнение“ в IIBM на пациенти, на които е предписана „широка“ хирургическа операция в други лечебни заведения (отстраняване на сфинктера и отстраняване на постоянна колостомия без възможност за последваща реконструкция) показва, че далеч не винаги такъв радикален подход е оправдан.

Практиката на онкологичната клиника MIBS казва обратното: разработването на технологии за лечение на колоректален рак осигурява в повечето случаи радикално отстраняване на тумора, без да се губи естествената функция на ануса: като се поддържа сфинктера, мускулите на тазовото дъно и нервите, които ги контролират.

Ако няма директен растеж на тумора в сфинктера на ректума и мускулите на тазовото дъно, е необходимо да се обмисли възможността за микрохирургична хирургия, съхраняваща сфинктер, допълнена от техники за пластична хирургия, за да се образува нова ректума.

Лечението на колоректалния рак не е само операция

Изкуството на операциите за запазване на сфинктера е да вървите по границата между това, което трябва да бъде премахнато, и онова, което може да бъде спасено. Радикално премахване на тумора на ректума и спасяването на сфинктера позволява само лечение в онкологичен център със затворен цикъл, който представя всички методи на излагане на злокачествени клетки: минимално инвазивна хирургия, лъчево лечение, химиотерапия.

Предоперативна химиорадиотерапия (CLT)

Излъчване с висока точност засегнатата част на червата, особено при рак на долните части на ректума (долна ампуларна секция), извършвана с едновременното приложение на лекарства, които потискат растежа на тумора, спомага за намаляване на размера на новообразуванието. Частичната регресия на тумора след CLT създава или разширява съществуващата граница между болните и здрави тъкани до степен, при която е възможна операция за запазване на органа с минимален риск от рецидив. Но основното предимство на химиорадиотерапията на колоректалния рак е вероятността за пълно унищожаване (регресия) на тумора. В този случай е необходима трансанална минимално инвазивна хирургия (TaMIS), при която остатъчен белег се изрязва за хистологично изследване без разрез на кухина, за да се потвърди окончателно смъртта на туморните клетки.

Най-новото оборудване (хирургичното отделение на Онкологичната клиника MIBS използва видеосистемата Olympus Exera III с функция NBI) позволява на хирурга да „подчертае” местоположението на съдовете на субмукозния слой, които не се виждат с конвенционални оптични устройства, което е допълнителна степен на контрол върху възможното разпространение на тумора.

MRI диагностика с висока точност

В случаите, когато с помощта на химиорадиотерапия е възможно да се постигне не пълна регресия, а да се намали туморът и да се намали активността на клетките, е показана хирургическа интервенция. Способността да се спаси сфинктера може да се оцени с достоверна информация за относителното положение на ректума на ректума и възможното му покълване в сфинктера, мускулите на тазовото дъно и околните нерви, свързани с работата на тези структури. Колкото по-точен е прегледът, толкова по-голяма е вероятността за пълно запазване на чревните функции и по-малка е вероятността от рецидив..

Най-надеждният метод за диагностициране на разпространението на колоректалния рак остава магнитният резонанс, извършен на томограф с високо поле (сила на магнитното поле от 1,5 Тесла и повече). В особено сложни случаи, изискващи най-насочената визуализация, пациентът се подлага на ЯМР на ултрависочен томографски скенер (3 Tesla) в клиниката по онкология MIBS. Получените данни служат като основа за планиране на хирургическа интервенция, определяне на точните граници на резекцията, нейната тактика и необходимото оборудване.

Комбинирана минимално инвазивна хирургия

Видео лапароскопия с висока разделителна способност (FullHD) помага за точното изпълнение на горния етап на операцията, включително дисекция на лимфните възли и горния етап на ректалната изолация.

Лапароскопският достъп често не е достатъчен, за да поддържа напълно сфинктера при лечението на колоректален рак. Важна роля в интервенциите за запазване на сфинктера играе трансаналната минимално инвазивна хирургия (TaMIS): долният етап на операцията се осъществява чрез ендоскопски порт, инсталиран трансанално (хирурзите в клиниката за рак на MIBS използват Richard Wolf KeyPort Flex). По този начин ректумът се отрязва от сфинктера от лумена му, с директен визуален контрол на тумора и иновативно "осветяване" на съдовете, разположени под лигавицата.

Тази комбинация от хирургичен достъп с външен (лапароскопска хирургия) и вътрешността (трансанална минимално инвазивна хирургия) ви позволява радикално да премахнете ректума с тумора, запазвайки нервите, мускулите на тазовото дъно и сфинктера на ануса, дори в най-тежките случаи.

Реконструкция на ректума след отстраняване на тумора

Запазването на сфинктера изисква възстановяване на преминаването на отпадъчните продукти в областта на отстранената ректума. Следователно хирургичното лечение завършва с понижаването на дебелото черво, разположено над тънките черва. След това хирургът, използвайки специално устройство, „зашива” (анастомоза) останалата част на ректума или, в случай на пълното му отстраняване, директно сфинктера. В някои случаи се образува чревен резервоар, поради който формата и обемът на частта на дебелото черво, въведена в малкия таз, се доближава до естествената форма и размер на ректума.

Превантивна колостомия при консервиране на органи за лечение на колоректален рак

По време на операции за запазване на сфинктер често се образува така наречената „анастомоза на ниските тазове“. За съжаление, анастомозите (връзки на кухи органи) в долната част на малкия таз, като са напреднала хирургична технология, са предразположени към висока честота на несъстоятелност - частично разминаване на шева в областта на сшиване, според международните данни, се среща в около 15% от случаите. Следователно образуването на временна защитна (защитна) колостомия е стандартно при такава локализация на засегнатия ректум.

Временната колостомия се наслагва на времето на заздравяване на анастомозата, за да се отклони чревното съдържание по друг начин - червата се отстранява чрез разрез в коремната стена, за да се събира изходящото съдържание в колостомичната торбичка. Наличието дори на временна стома обективно създава дискомфорт за пациента. Но тези неудобства са напълно оправдани: превантивната колостомия предпазва от възможни усложнения поради разминаването на шевовете по „работещата“ анастомоза, които заплашват живота на пациента.

Ако хирургът препоръча временна стома, чуйте: ако се прави правилно, временна колостомия осигурява по-голяма безопасност за цялото лечение.

След 1,5-2 месеца се извършва ректоскопия и ЯМР на таза, за да се следи състоянието на анастомозата. След излекуването му се извършва реконструкция на нормалната конфигурация на червата. По време на кратка операция тънкото черво, доведено до коремната стена, се отрязва и се свързва с неговия сегмент, което води до новообразуваната ректума. Дупката на коремната стена е зашита. Анастомозата на тънките черва е много по-надеждна, следователно вероятността от странични ефекти при използване на съвременни техники, материали и оборудване е много по-ниска.

Лечение на рак на дебелото черво в MIBS

Операцията за съхраняване на сфинктер за рак на дебелото черво изисква не само използването на различни методи на терапия, висококвалифициран хирург, но и оборудването на онкологичната клиника с оборудване за лапароскопия и трансанална ендоскопия, както и използването на ЯМР с висока резолюция на етапа на планиране на хирургичната интервенция.

Това е такова лечение, което отговаря на съвременните международни стандарти, които предлага отделението по хирургия на клиниката по онкология на IIBS в Санкт Петербург. В допълнение към висококачествената операция за запазване на органите, се постига пълноценен ефект върху тумора чрез адювантно и неоадювантно лъчево лечение (лъчева терапия) и химиотерапия, като се провежда и химиотерапия.

Трябва да се помни, че при лечението на колоректален рак, навременното започване на терапия не само увеличава вероятността от пълно излекуване, но и намалява вероятността от инвалидизираща операция със сключването на постоянна колостомия.

Ако Ви предстои операция за отстраняване на сфинктера и премахване на колостомията, винаги можете да получите „второ мнение“ в клиниката MIBS относно възможността за провеждане на радикална операция, като същевременно се запази анатомията и функцията на ануса

Рак на червата: симптоми и лечение

Регистрирайте се за консултация +7 921 903-04-03

Катедра по коремна онкология, Санкт Петербургски държавен медицински университет. И. П. Павлова лекува рак на червата. Нивото на медицинска помощ, предоставяна от институцията, отговаря на международните стандарти.

Човешкото черво се състои от две секции - тънките и дебелите черва. Неоплазмите в тази област се откриват със следната честота:

  • 50% - в дванадесетопръстника;
  • 30% - в кльощава;
  • 20% - в илиака.

Около 50% от туморите на дебелото черво се намират в цекума и сигмоидното дебело черво. Честотата на рака през последните 20 години се е увеличила няколко пъти. Колоректалният рак е най-често при пациенти от мъжки пол. Чревните онкопатологии се диагностицират при 18 от 100 хиляди души.

Разберете цени за платени услуги

ОбслужванеЦена
Сигмоидоскопия с твърд ректоскоп880 r
Общо видео колоноскопия4 500 r
Ендоскопска биопсия на дебелото черво Без цената на голямо проучване440 r
Резекция на напречното дебело черво20 900 r
Дясностранна, лявостранна хемиколонектомия Хистологичното изследване се заплаща допълнително25 300 r
Операция на Хартман (резекция на сигмоидното черво с колостомия) Хистологичното изследване се заплаща допълнително23 100 r
Образуване на anus praeternaturalis19 800 r
Предна резекция на ректума24 200 r
Коремна анална резекция на ректума с освобождаване Хистологично изследване се заплаща допълнително25 300 r
Коремна перинеална екстирпация на ректума Хистологичното изследване се заплаща допълнително33 000 r
Налагане на байпас между чревна анастомоза16 500 r
Чревна реконструктивна хирургия, категория 127 500 r
Чревна реконструктивна хирургия, категория 238 500 r

Причини и симптоми

Фактори, допринасящи за рак на червата:

  • функции на диетата (дефицит на растителни фибри с изобилие от животински продукти);
  • ректални полипи и локални възпалителни процеси;
  • напреднала възраст;
  • генетично предразположение.

В допълнение, наличието на папиломавирусна инфекция, работата с азбест и аналния секс допринася за развитието на рак..

Раковият процес се оценява в съответствие с международната класификация на TNM.

Симптомите на заболяването зависят от местоположението на неоплазмата. Показания за незабавно специфично изследване:

  • отслабване;
  • метеоризъм;
  • нестабилен стол;
  • повръщане
  • периодични спазми и болки в корема;
  • отравяне.

Когато червата са унищожени от тумор, е показано спешно лечение. Процесът е придружен от перфорация, кървене и перитонит. При свиване на стените на червата или съседните органи може да се развие запушване, жълтеница, панкреатит и асцит.

Съвременни подходи за лечение на чревни тумори

Етапи на рак на червата

Лечението на рака е насочено към премахване на неоплазмата заедно с близките тъкани и регионалните лимфни възли. След ексцизия се образува запечатана анастомоза. При тумори на сигмоидното дебело черво лечението включва временно отстраняване на колостомия на предната коремна стена.

При обширен онкологичен процес, който излиза извън червата, по време на операцията, освен премахване на неоплазмата и резециращи се метастази, се извършва частично изрязване на засегнатите органи. Интервенциите се извършват както отворени, така и лапароскопски (без широка коремна дисекция). Оптималният метод за радикално лечение на тумор на червата се определя от резултатите от изследване на пациента.

При тежки и пренебрегвани случаи, с неоперабилен рак и чревна непроходимост, е показана палиативна терапия, насочена към спасяване на живота и облекчаване на състоянието на пациента. Без резекция на тумор колостомията се показва на предната коремна стена. При оперируем рак показание за такава интервенция е необходимостта да се разтоварят червата от изпражненията преди последващото отстраняване на неоплазмата.

Тактика за лечение на колоректален рак

С локализацията на тумори в дисталното черво, е показана комбинирана терапия. Включва:

  • хирургическа интервенция;
  • химиотерапия
  • лъчетерапия;
  • таргетна терапия (целенасочено унищожаване на ракови клетки при запазване на здрави).

В ранен стадий на заболяването (категория Т1-Т2) се извършва локално изрязване на тумора, последвано от наблюдение на пациента. Ако в бъдеще има доказателства, може да се извърши операция..

Тактиката на лечение на чревни тумори се определя въз основа на разпространението на рака и близостта му до аналния сфинктер. По време на операцията мускулът, който компресира сфинктера, може да бъде отстранен или спасен. В резултат на интервенцията се формира временен или постоянен неестествен заден поход. Когато тумор е локализиран в горната част на червата, могат да се прилагат анастомози, без да се премахва колостомията.

Обръщането към специалист в ранен стадий на заболяването осигурява добри резултати от лечението, както и благоприятна прогноза. Усъвършенствани методи за лечение на колоректален рак в Катедрата по коремна онкология на Санкт Петербургския медицински университет IP Павлова ви позволява да спасите не само живота на пациента, но и неговото качество.

Предимства на нашата клиника

универсалност и
оборудване на всички
клонове

собствен
диагностика и
лабораторни центрове;

човешки ресурси -
клиниката работи повече
600 кандидати за наука,
лекари и професори,
както и 5 академици;

квалифициран медицински
помощ на пациенти с
различни основни и
свързани патологии

--> Въпрос: На майка ни беше отстранен тумор на дебелото черво (беше 18 см), червата бяха изведени, лекарите казаха, че е временна и операцията за свързването му трябва да се направи след 2-3 месеца. Кажете ми, правите ли такива операции?

Отговор: Тази хирургическа интервенция се нарича хирургия за възстановяване на приемствеността на дебелото черво. Да, такива хирургични интервенции се извършват в нашия отдел. Свържете се с нас чрез нашия телефон за контакт и ние ще определим времето за консултация лице в лице, за да обсъдим вашата ситуация и възможните условия за хоспитализация.

Нашата мама беше отстранена тумор на дебелото черво (беше 18 см), червата бяха изведени, лекарите казаха, че това е временно и операцията за свързването му трябва да се направи след 2-3 месеца. Кажете ми, правите ли такива операции?

Отговор: Тази хирургическа интервенция се нарича хирургия за възстановяване на приемствеността на дебелото черво. Да, такива хирургични интервенции се извършват в нашия отдел. Свържете се с нас чрез нашия телефон за контакт и ние ще определим времето за консултация лице в лице, за да обсъдим вашата ситуация и възможните условия за хоспитализация.

Трушин Антон Александрович

онкохирург
клон номер 1

През 2010 г. завършва Медицинския факултет на Държавния медицински университет в Санкт Петербург. акад.
I.P. Павлова

През 2010 г. завършва Медицинския факултет на Държавния медицински университет в Санкт Петербург. акад.
I.P. Павлова

Скуридин Паата Михайлович

През 2001 г. завършва Петербургския държавен медицински университет. Акад. I.P. Павлова, специализирана в медицинския бизнес.

През 2003 г. завършва клинична резиденция в MAPO със специалност хирургия.

Десет Олег Андреевич

През 2010 г. завършва Медицинския факултет GOUVPO SPGMA им. I.I. Мечников. През 2011 г. завършва стаж по специалността „хирургия“ GOUVPO
SPGMA им. I.I. Мечников, въз основа на GBU NII SP им. И. И. Джанелидзе.
През 2012 г. се проведе усъвършенствано обучение в цикъла "хирургия на комбинирани наранявания".

Купенская Татяна Владимировна

През 2001г завършва Санкт-Петербургския държавен университет. Акад. I.P. Павлова.

От 2002 г. до 2003г преминала клинична резиденция в Научно-изследователския институт по онкология име N.N. Петрова в отделението по химиотерапия.

Смирнов Александър Александрович

През 1997 г. постъпва в педиатричния факултет на Санкт Петербургската държавна педиатрична медицинска академия, който завършва през 2004 г..

През същата година постъпва на стаж по хирургия в Международната медицинска академия за следдипломно образование в Санкт Петербург, който завършва през 2005 г..

Блинов Егор Владимирович

През 2011 г. завършва Медицинския факултет на Санкт медицинския университет в Санкт Петербург. Акад. I.P. Павлова.

През 2012 г. завършва стаж по специалността „Хирургия“ на базата на катедрата по онкология на Държавния медицински университет в Санкт Петербург. Акад. I.P. Павлова.

Марина Магомедовна Саадулаева

Марина Магомедовна Саадулаева е завършила през 2008 г. в Новгородския държавен университет име Ярослав Мъдри, Медицински факултет.

През 2010 г. е завършила клиничната резиденция със специалност хирургия в Северозападен държавен медицински университет на име И. И. Мечников.

Рецидив на рак на дебелото черво

Рецидив на рак на дебелото черво - повторно възникване на злокачествен тумор известно време след приключване на радикалното лечение. Проявява се с болка, запек, диария, усещане за непълно движение на червата, примеси на кръв и слуз в изпражненията. Отбелязват се слабост, апатия, загуба на тегло и загуба на апетит. Когато процесът се разпространи към пикочния мехур, се появяват нарушения в уринирането и кръв в урината. При увреждане на черния дроб и перитонеума се развива асцит. Диагнозата се поставя, като се вземат предвид анамнезата, оплакванията, резултатите от изследването, данните от иригоскопията, колоноскопията, биопсията и други изследвания. Лечение - хирургия, химиотерапия, лъчева терапия.

Главна информация

Рецидив на рак на дебелото черво е повтарящ се онкологичен процес, който протича в близост до отдалечена област на червата, в областта на лимфните възли или в отдалечени органи. Според чуждестранни изследователи вероятността за рецидив след радикално хирургично отстраняване на тумора е средно 20-30%. Освен това при пациенти с I стадий рискът от развитие на рецидив на рак на дебелото черво варира от 0 до 13%, при пациенти с II стадий - от 11 до 61%, при пациенти с III стадий - от 32 до 88%. Неоплазма може да се появи няколко месеца или години след чревна резекция, като най-голям брой рецидиви се появяват през първите 2 години след операцията. Изследователите също така отбелязват, че постоперативната химиотерапия може значително да намали вероятността от рецидив. Лечението се провежда от специалисти в областта на онкологията и гастроентерологията.

Класификация и причини за повторение на рак на дебелото черво

Има местни и регионални рецидиви. Локорегионално се счита за поражението на анастомозата и прилежащите области, мезентерията на червата с лимфни възли, перитонеум, фибри и близките органи. Има четири типа локорегионален рецидив на рак на дебелото черво:

  • Тумор в областта на чревната анастомоза
  • Злокачествена мезентерия
  • Перитонеален рецидив
  • Ретроперитонеален рецидив

При локорегионални рецидиви най-често се засяга зоната на междуребрената анастомоза, по-рядко ретроперитонеалната тъкан. При далечни рецидиви (метастатичен рак) черният дроб обикновено страда, по-рядко белите дробове, костите и мозъка.

Причината за развитието на рецидив на рак на дебелото черво са единични ракови клетки, останали след операция и консервативна терапия. Вероятността от рецидивиращ тумор зависи от вида и разпространението на първичния тумор. Недиференцираният рак се повтаря по-често от силно диференцирани, новообразувания с метастази в регионални лимфни възли - по-често от локални тумори. Химиотерапията в следоперативния период намалява риска от рецидив с 40%.

Симптоми на рецидив на рак на дебелото черво

Повечето пациенти се обръщат към онколог с оплаквания от болка в областта на чревната анастомоза. При повтарящ се тумор в ректума, болката се излъчва към долната част на корема, перинеума, долната част на гърба, гениталиите и долните крайници. Други симптоми включват кръв и слуз в изпражненията, запек, диария, метеоризъм и усещане за непълно движение на червата след акт на дефекация. При палпация понякога се определя туморна формация. При големи възли е възможна видима коремна деформация.

Рецидивът на рак на дебелото черво често се усложнява от образуването на фистули. С покълването на пикочния мехур се появяват нарушения в уринирането. По време на уриниране може да се отдели въздух или кръв. Фекалиите рядко се появяват в урината. С образуването на вагинално-чревната фистула се появяват болки в перинеума. Газовете и изпражненията могат да преминат през влагалището. Поражението на лимфните възли може да бъде безсимптомно и да се открие по време на инструментални изследвания. При големи лимфогенни метастази се образуват конгломерати, възникват дисфункции на близките органи, участващи в патологичния процес.

Проявите на дългосрочни рецидиви на рак на дебелото черво зависят от локализацията на метастазите. При метастатичен рак на черния дроб се отбелязва увеличение на органа, възможно е пожълтяване на кожата, характерно е ранното развитие на асцит. Единичните метастази в белите дробове могат да бъдат безсимптомни и се откриват по време на радиография. При множество метастази в белите дробове се наблюдават задух, кашлица и хемоптиза. С костни метастази се появява болка в засегнатата област..

При рецидиви на рак на дебелото черво, придружени от метастатични мозъчни тумори, се забелязват замаяност, главоболие и неврологични разстройства. Поражението на перитонеума се проявява чрез асцит. Всички пациенти имат общи признаци на злокачествения процес: слабост, летаргия, апатия, намалена работоспособност, депресия и субдепресивни разстройства, изтощение, загуба на апетит, анемия и леко повишаване на телесната температура. С нагъването на тумора и образуването на абсцеси може да се наблюдава тежка хипертермия.

Диагностика на рецидив на рак на дебелото черво

Диагнозата се поставя, като се вземат предвид анамнезата, клиничните симптоми и резултатите от допълнителни изследвания. Като скринингов метод за изследване се използва кръвен тест в изпражненията. Ректално изследване ви позволява да идентифицирате рецидиви на рак на дебелото черво с увреждане на ректума, в други случаи изследването не е информативно. При провеждане на иригоскопия се определя асиметрично стесняване с размити неравномерни очертания в областта на чревната анастомоза. Информационното съдържание на техниката е сравнително ниско, тъй като рецидивите на рак на дебелото черво могат да бъдат трудно разграничими от евентуално стесняване на рубците в областта на анастомозата.

По-точни данни могат да бъдат получени чрез провеждане на ендоскопско изследване. При увреждане на долните участъци на червата (20-25 см от ануса) се използва сигмоидоскопия. При рак на горните отдели се извършва колоноскопия. По време на изследването лекарят има възможност да получи визуална информация за засегнатата област, да прецени размера, разпространението и вида на растежа на рецидив на рак на дебелото черво. Освен това в процеса на ендоскопия специалист взема тъканна проба за последващо хистологично изследване.

За откриване на метастази в лимфните възли се извършва ултразвуково сканиране на коремната кухина, компютърна томография и ЯМР на коремната кухина. За откриване на чернодробни метастази се предписва чернодробна ЯМР. Ако има съмнение за метастатично увреждане на мозъка, се извършват КТ и ЯМР на мозъка, с увреждане на костите - сцинтиграфия и рентгенография, с метастази в белите дробове - рентгенография на гръдния кош, с участието на перитонеума - ултразвук и ЯМР на коремната кухина и др..

Лечение и прогноза за рецидив на рак на дебелото черво

Тактиката на лечението се определя от местоположението и разпространението на тумора. С резециращи локални новообразувания се извършват повторни хирургични интервенции. Значителна част от рецидивите на рак на дебелото черво се откриват в по-късните етапи, когато радикалното лечение става невъзможно. В такива случаи се провежда палиативна химиотерапия (5-флуороурацил в комбинация с фолиева киселина). В случай на нарушение на проходимостта на червата се прилага колостомия. С образуването на чревни абсцеси се извършва аутопсия и дренаж. Ако разпространението на тумора е ограничено до тазовата област, се предписва лъчева терапия. При единични метастази в белия дроб или черния дроб е възможно радикално изрязване на неоплазмата (при задоволително соматично състояние на пациента и липса на метастази в други органи).

Благоприятен изход се наблюдава само при 30-35% от пациентите с рецидив на рак на дебелото черво. Най-надеждният начин за увеличаване на шансовете за възстановяване е ранното откриване на тумора. След радикалното отстраняване на неоплазмата, всички пациенти трябва да преминат преглед в рамките на 2 години и да вземат кръвен тест за туморни маркери на всеки 3-6 месеца, през следващите 5 години - веднъж на шест месеца. При липса на подозрителни симптоми се извършва колоноскопия една година и три години след хирургично лечение. При съмнителни случаи процедурата се предписва, като се вземат предвид доказателствата. КТ на коремната кухина и КТ или рентгенография на гръдния кош в продължение на 2 години след операцията се провеждат ежегодно.

Операция на рак на червата

Благодарим ви, ще ви се обадим в рамките на 1 час през работното време
(от 8 до 21 московско време).

Настоящото потребителско споразумение е публичен документ на администратора на сайта www.puchkovk.ru (наричан по-долу „Администраторът“) и определя процедурата за използване от посетителите (наричана по-долу Посетителя) на уебсайта www.puchkovk.ru, собственост на Администратора и обработката, съхранението и друго използване на информацията, получена от Администратора от Посетител на сайта на Администратора. Администраторът на сайта може да промени настоящото потребителско споразумение по всяко време без предизвестие на Посетителя на сайта.

  • Посетителят на сайта, оставяйки всякаква информация, отнасяща се пряко или косвено до конкретно или определено физическо лице (наричано по-долу „Лични данни“), потвърждава, че е прочел настоящото Споразумение с потребителя и се съгласява с него.
  • Във връзка с всички съобщени Лични данни Посетителят дава пълно съгласие на Администратора за тяхното обработване.
  • Администраторът на сайта гарантира на Посетителя, че обработката и съхранението на личните данни на получените посетители ще се извърши в съответствие с разпоредбите на Федералния закон от 27 юни 2006 г. № 152-FZ „За личните данни“.
  • Посетителят на сайта разбира и се съгласява, че предоставянето на всяка информация на Администратора, която няма връзка с целите на сайта, е забранено. Тази информация може да бъде информация относно здравословното състояние, интимния живот, националността, религията, политическите, философските и други вярвания на Посетителя, както и информация, която е търговска, банкова и друга тайна на Посетителя на сайта.
  • Администраторът гарантира на Посетителя, че използва личните данни, получени от Посетителя изключително за целите, ограничени от маркетинговите, рекламните, информационните цели на Администратора, както и за анализ и проучване на посетителите на уебсайта, както и за да му предостави стоки или услуги, които са директно разположени или не, на сайта на Администратора.
  • Посетителят в съответствие с част 1 на чл. 18 от Федералния закон „За рекламата“ дава съгласието на Администратора да получава рекламни съобщения на посочената информация за контакт.
  • Посетителят носи отговорност единствено за нарушаване на закона при използване на сайта на Администратора.
  • Администраторът не носи никаква отговорност в случай на нарушение на закона от Посетителя, включително, не гарантира, че съдържанието на сайта отговаря на целите на Посетителя на Сайта.
  • Посетителят на сайта носи пълна отговорност, ако правата и законните интереси на трети страни са били нарушени при използване на сайта на Администратора от Посетителя.
  • Администраторът има право да забрани използването на сайта от Посетителя, ако има законови основания.

Как протича операцията за колоректален рак и възможни последици

Появата на израстъци по стените на червата е свързана с развитието на тумор. В началния етап неоплазмата е доброкачествена и поради провокиращи фактори се превръща в онкологично проявление. Ако консервативното лечение е било осигурено в неправилен момент, тогава пациентът се нуждае от операция за колоректален рак. За отстраняване на злокачествен тумор се разграничават няколко метода на хирургична процедура..

Клинични прояви и стадии на тумор в ректума

За да не объркате онкологично заболяване в ректума (ректума), е необходимо да знаете симптомите и тогава е предписано лечение. Когато се появи злокачествен тумор, пациентът чувства общо разпадане и се наблюдава безсъние. Апетитът постепенно намалява и се появява болка в костите. Замайване се появява поради неправилно хранене..

Пациент със злокачествен растеж на ректума може да не забележи повишаване на телесната температура до 37 ° C. Този симптом започва да се появява постоянно..

Пациентът започва да усеща и да не понася никакви миризми, а в изпражненията има кръв и слуз. Когато образуването в ректума продължава да се развива, синдромът на болката се проявява на следните места:

  • сакрум
  • опашната кост;
  • перинеум.

По време на акта на дефекация изпражненията излизат под формата на лента. Пациентът се оплаква от чести позиви за изпразване на червата и усещане за чуждо тяло в ректума. Това допринася за запек..

Симптомите се появяват с определен стадий на заболяването. Следователно, началният стадий се характеризира с тумор в лигавичния епител. Лезията заема малко място и не метастазира..

Следващият етап е придружен от увеличаване на растежа до 5 см. На този етап могат да се наблюдават метастази в близките лимфни възли. Третият стадий се характеризира с излишък на тумор с размер над 5 см. Метастазите присъстват в лимфните възли. В последния етап на новообразуването те преминават към други органи и системи. Появяват се метастази в други тъкани и лимфни възли..

Терапевтични методи

Началните етапи на тумор, разположен в ректума, могат да бъдат излекувани с операция. Използването на радиация и химиотерапия няма да помогне да се отървете от болестта. Следователно, лечението се провежда комплексно. Специална терапия се провежда преди и след операция за отстраняване на рак на дебелото черво.

Онкологична хирургия

Интервенцията за отстраняване на тумор в ректума не се прави, ако пациентът е в тежко състояние и е пристигнал при хирурга. Освен това при определени заболявания хирургията за рак на ректума не се прави поради отслабено тяло. В други случаи, в зависимост от диагностичните показания, се провеждат методи за лечение на рак с пълно или частично отстраняване на ректума.

С предна резекция лекарите извършват отстраняването, когато има растеж в горната част на ректума. Интервенцията се проявява под формата на разрез в долната част на корема и връзката на сигмоидното дебело черво и ректума се отстранява. Ниска резекция се извършва, когато туморът е в средната или долната част на ректума. Хирургът извършва пълно отстраняване на ректума.

Екстирпацията на пациента става с два разреза, разположени в корема и перинеума, когато ракът засяга по-голямата част от ректума. Ректума, участъците с израстъци в аналния канал и прилежащите тъкани се отстраняват..

Локалното отстраняване се извършва с тумор от степен 1 ​​с помощта на ендоскоп. Процедурата ви позволява да премахнете малки израстъци в ректума. Ако лезиите са близо до ануса, тогава ендоскопът не се използва. Туморът се отстранява с помощта на хирургически инструменти през ануса..

В допълнение към резекция, хирургията използва методи за отстраняване на тумора при запазване на сфинктера. В този случай може да се извърши трансанална ексцизия. Показание за хирургическа интервенция се счита за появата на тумори в долната част на ректума. За процедурата се използват специални хирургически инструменти. Това не премахва лимфните възли.

Хирургът може да използва отворена лапароскопия. Това изисква няколко разреза в коремната стена. В един отвор се вкарва лапароскоп, в другите се поставят хирургически инструменти, а израстъците или засегнатата зона се отстраняват. Лапароскопската резекция позволява на пациента да се възстанови бързо след операцията.

Подготовка за пациента

Преди операцията пациентът се подготвя за процедурата. На пациента се препоръчва да консумира минимално количество храни с фибри. Лекуващият лекар отменя лекарства, които насърчават разреждането на кръвта. Вместо това се предписват антибактериални лекарства.

В деня преди операцията трябва да пиете повече течности, но не можете да ядете твърда храна. Това ви позволява лесно да почистите червата.

Принудителното движение на червата може да се извърши по няколко начина. За това се използват почистващи клизми, които се правят през целия ден на равни интервали. Ако е необходимо, използвайте силни слабителни и 8 часа преди процедурата е забранено да ядете и пиете течности.

Ако пациентът беше приет в отслабено състояние, тогава операцията за отстраняване на тумора в ректума се отлага. В болница получават кръвопреливане. Лекарите предписват интравенозно приложение на необходимите разтвори. След нормализиране на състоянието се допуска операция. Провеждането на оперативен метод на лечение достига повече от 3 часа. Премахването на израстъци става под обща анестезия.

Как протича процесът на възстановяване след операцията

Когато ректума е напълно екстирпиран, тогава хирурзите на това място създават стома. Лекарите трябва да предупреждават за провеждането и създаването на изкуствен анален отвор. Този факт причинява отхвърлянето на екстирпацията..

След операцията трябва да се придържате към препоръките на лекаря. Пациентът прекарва няколко дни в болница. Постоперативният болничен престой ви позволява да нормализирате храносмилането и процесите в тялото. Онколог предписва лекарства. Ако пациентът има колостомия, тогава му обясняват как да живее с това устройство. В съвременната медицина дупката може да бъде фиксирана с плочи, които са в съседство с кожата. Освен това са посочени методи и средства за грижа за стома.

Възможни усложнения след отстраняване на израстъци

Неприятните последици могат да бъдат не само преди лечението, но и след операцията. Екстирпацията на ректума поради сложността на процеса може да протече с усложнения за пациента.

Последиците включват следното:

  • непълно отстраняване на новообразувания;
  • увреждане на нервните окончания;
  • увреждане на други органи.

Поради това пациентът може да бъде изложен на риск от повторно появяване на тумора. В противен случай възникват проблеми с уринирането, когато пациентът не контролира процеса на изпразване на пикочния мехур. Понякога се появява вътрешно кървене.

Препоръки за изписване от болницата

Когато лечението на колоректалния рак приключи и пациентът е у дома, той трябва да се грижи за стомата. След отстраняване на тумора терапията продължава, състояща се в нормализиране на храненето. Лекарите препоръчват диета за онкология.

Корекцията на храненето при колоректален рак е една и съща, както преди процедурата, така и след нея. Поради това храненето се консумира на малки порции до 6 пъти на ден. Менюто трябва да включва ферментирали млечни продукти. Зеленчуците и плодовете се считат за полезни, от които правят картофено пюре или салати. Елдата, ечемикът и овесената каша помагат за подобряване на храносмилането. Разрешено да се яде постно месо и морски дарове. Ястията трябва да се сервират варени или на пара. С течение на времето те започват да нарушават диетичната терапия, това води до проблеми с храносмилателния тракт.

Ако след операция с тумор се появят разхлабени изпражнения, е необходимо да се премахнат храните с ниско съдържание на фибри. Когато периодът на рехабилитация приключи и храносмилането се нормализира, пациентът може да премине към обикновени храни. За целта се консултирайте с диетолог.

В допълнение към храненето, когато се извършва операция за тумор на ректума, на пациента се дават упражнения. Те са необходими за укрепване на мускулите на ректума и сфинктера.

Ако се открият симптоми на растеж в червата, трябва да се извърши навременна помощ. В противен случай ще е необходимо да се лекуват последствията от тумор на ректума, което може да бъде фатално. Онкологичните образувания в ректума се придружават под формата на болка и излизане от ануса на гной и слуз заедно с изпражненията. В началните етапи отстраняването на израстъци се извършва без пълно отстраняване на ректума.

Информацията на нашия уебсайт се предоставя от квалифицирани лекари и е само с информационна цел. Не се самолекувайте! Не забравяйте да се свържете със специалист!

Автор: Румянцев В. Г. Опит 34 години.

Гастроентеролог, професор, доктор на медицинските науки. Предписва диагностика и провежда лечение. Експерт на групата за изследване на възпалителни заболявания. Автор на над 300 научни труда.

Видове радикална хирургия за колоректален рак

При колоректалния рак два вида хирургични интервенции са онкологично оправдани и типични: запазване на сфинктер и свързано с отстраняването на апарата за затваряне на аналната кост и налагане на неестествен анус.

Операциите за запазване на сфинктера са представени от предна резекция на ректума и коремна-анална резекция с редукция на сигмоидното дебело черво. Втората група операции включва коремна перинеална екстирпация на ректума и обструктивна резекция на ректума.

Изборът на една или друга радикална операция зависи на първо място от местоположението на раковия тумор и етапа на туморния процес.

Предна ректална резекция е показана при рак на горната ампула и ректосигмоидните участъци, когато долната граница на тумора е на 10 см над аноректалната линия и етап на растеж на екзофитния тумор I-II стадий (T1-2N0-IM0).

Коремна-анална резекция на ректума с редукция на сигмоидното дебело черво се извършва при рак на средната или горната ампула, когато долната граница на тумора е на разстояние 7-12 см от аноректалната линия на етап I-II (T1-2N0-IM0).

Със същото разпространение на тумора, но ако мезентерията на сигмоидното дебело черво се съкрати или възникнат технически затруднения по време на операцията, трябва да се извърши коремна перинеална екстирпация на ректума. В допълнение, коремно-перинеалната екстирпация на ректума се извършва в случай на рак на долната ампула на ректума, когато тумор от етап I-II (T1-4N0-I-M0) се намира на разстояние 6 см от аноректалната линия.

Същата операция трябва да се извърши с инфилтративна форма на рак на средния и горния ампуларен участък на ректума на I-III стадий (T1-4N0-1M0), независимо от нивото на местоположението на тумора, както и рак на средния и горния ампуларен участък от III стадий (T4NIM0).

Обструктивната ректална резекция (операция на Хартман) може да се препоръча за рак на ректума на етап II (T2-4N0M0) и стадий III (T0-4N1M0) на горната ампуларна и ректосигмоидна част на ректума, когато долната граница на тумора е на 10-12 см над аноректалната линия и в същото време има тежка стеноза, както и други противопоказания от общ и локален характер за извършване на коремно-перинеална екстирпация или интраперитонеална (предна) резекция.

Техника на радикални операции

Независимо от вида операция за рак на ректума, пациентът е поставен на гърба си на операционната маса. Под сакрума се намира повдигащо опорно устройство. Колата и дупето се издърпват над ръба на масата.

Краката на пациента са разположени на специални опори по такъв начин, че да бъдат разведени под 45 градусов възел, огънати в тазобедрените и коленните стави. В пикочния мехур трябва да се постави катетър. Краят на главата на операционната маса трябва да бъде спуснат на 10 ° спрямо хоризонталата.

Оперативен достъп за всички видове операции е долната средна лапаротомия от пубиса с байпас на пъпа вляво и над него с 3-5 см.

Важна стъпка в операцията на рак на ректума е ревизията. Този етап започва с последователно изследване и палпация на мезентерията на сигмоидната, низходяща, напречна дебелото черво и стените на малкия таз. Палпацията изследва двата лоба на черния дроб, ретроперитонеалното пространство с органи, разположени в него, мезентерията на тънките черва и други части на дебелото черво, тазовите органи.

При липса на видими метастази следващият момент на ревизия се извършва след отваряне на ретроперитонеалното пространство. Този акт е едновременно начален етап на мобилизиране на ректума. За да направите това, бримките на тънките черва се придвижват надясно и нагоре и се ограничават от мокро оперативно бельо. Сигмоидното дебело черво се изтегля в краниалната посока и навън (вляво).

След това вътрешният лист на преходната гънка на перитонеума на корена на мезентерията на сигмоидното черво е разчленен (фиг. 26.1). Тогава сигмоидното дебело черво се издърпва в медиална посока и външният лист на перитонеума се дисектира в областта на прехода му от мезентерията на сигмоидното дебело черво към страничната повърхност на коремната стена и таза (фиг. 26.2).


Фиг. 26.1. Хирургия за колоректален рак. Дисекция на перитонеума по протежение на преходната гънка


Фиг. 26.2. Дисекция на перитонеума по протежение на страната на корема и таза

Освен това разрезът продължава в посока на ректо-маточната (при жените) или ректо-кистозната (при мъжете) гънки. Секции на вътрешния и външния перитонеум са свързани пред ректума и в проксималната посока на нивото на предложеното пресичане на сигмоидното дебело черво. Перитонеалните листове трябва да се пресичат внимателно, за да не се повредят по-дълбоките илиачни съдове и уретера.

След дисекция на перитонеалните листове тъканта на таза е нежно отделена отстрани на ректума заедно с лимфните възли, разположени по протежение на общите илиачни съдове, бифуркацията им, външните и вътрешните илиачни съдове. Проникнете в задното ректално пространство. В този случай е необходимо да се изрязват съединителнотъканни въжета между фасцията на ректума и сакрума (фиг. 26.3).


Фиг. 26.3. Мобилизиране на ректума по задната стена по тъп (а) и остър (б) начин

Откъсването трябва да се случи точно между тях в съответствие с принципа на случая на радикална операция. Ако фасцията на ректума е повредена, част от лимфните възли в параректалното влакно с възможни метастази могат да останат неотместени. Увреждането на фасцията на сакрума може да бъде придружено от кървене от венозния сплит.

След тъпото проникване в пространството между ректума и сакрума се установява или изключва възможното покълване на задния ректален рак в сакрума. Ако пръстите на хирурга свободно се простират зад ректума до нивото на мускулите на тазовото дъно и усещат предната повърхност на върха, мобилизацията на задната стена на ректума от коремната кухина трябва да се счита за завършена.

Ревизията и мобилизирането на предната стена на ректума е по-трудна задача. В същото време съществува реална опасност от увреждане на тазовите органи, съседни на ректума и свързани с него чрез сливания на съединителната тъкан.

Особено тесни връзки съществуват между долните ампуларни и перинеални участъци на ректума и уретрата при мъжете и вагината при жените. Мобилизирането на предната стена на ректума започва от момента, в който хирургът вкара ръката на дясната ръка в задното ректално пространство и се опитва да обхване цялата ректума. Ако това успее, вероятността от туморна инвазия в тазовите органи е малка.

Въпреки това, окончателно решение може да бъде получено само след мобилизиране на предната стена на ректума под нивото на тумора. Предната стена се мобилизира след дисекция на собствената фасция на ректума (апоневроза на Denoneville). Ако съседните тъкани не са повредени, няма кървене.

Ревизия на долната ампуларна и анална част на ректума по време на операция е практически невъзможна. Въпросът за възможността за радикална хирургия при тези локализации на рак трябва да бъде решен на етапа на предоперативното изследване. Одитът завършва с изследване на самия тумор.

В този случай става ясно дали туморът расте по цялата дебелина на чревната стена, дали се разпространява в съседните влакна и органи. Резултатът е установената способност за извършване на радикална операция: проста, разширена, комбинирана

Интраперитонеална (предна) резекция на ректума

По време на тази операция се отстраняват дисталната (или голяма) част от сигмоидното дебело черво, проксималната половина на ректума с параректална тъкан и регионални лимфни възли (фиг. 26.4). Началните етапи на мобилизация са описани по-горе..


Фиг. 26.4. Схема на интраперитонеална (предна) ректална резекция

След отделяне на влакното и перитонеума, илиачните артерии и вени стават видими за нивото на техните бифуркации, както и двете уретери на мястото на тяхното пресичане със съдовете. Вдясно в черепната посока са бримки на тънките черва. Сигмоидното дебело черво се отстранява в раната и в областта на корена на мезентерията се прави разрез на перитонеума (фиг. 26.5).


Фиг. 26.5. Перитонеален разрез на лира над сигмоидното дебело черво

Извършва се мобилизирането на сигмоидното дебело черво и проксималната половина на ректума (фиг. 26.6). За да се избегне напрежение в областта на бъдещата анастомоза, понякога е необходимо да се мобилизира цялата лява половина на дебелото черво.


Фиг. 26.6. Мобилизиране на сигмоидното дебело черво и началната част на ректума

След кръстосване на съдовете на сигмоидното дебело черво, както и на горната ректална артерия и вена, ректума се секретира в рамките на фасцията. Линията на резекция на ректума трябва да бъде не по-малко от 4 см по-ниска от долния ръб на тумора. В този момент чревната стена се освобождава от мастната тъкан в област, приблизително 2 cm широка.

В тази област впоследствие ще се прилагат шевове. Пресичането на сигмоидното дебело черво трябва да бъде не по-малко от 8-10 см в близост до ръба на тумора. На кръстовището стената на сигмоидното дебело черво също се освобождава от мезентериалните и оментални сегменти. В този случай е необходимо да се уверите, че останалата част от червата е добре циркулирана.

Върху останалите участъци от червата се наслагват телбоди UKL или UO, а върху подвижните две стягащи скоби. Коремната кухина е изолирана с тампони и салфетки. Скалпелът пресича стените на червата. Нарязаната повърхност се третира с антисептик. Частта от червата, засегната от тумора, се отстранява в един блок с влакното и регионалните лимфни възли, разположени в него..

Кръстосаните краища на сигмоида и ректума се сближават и се прилага крайно-чревна анастомоза. Трябва да се има предвид, че диаметрите на анастомозираните чревни лумени не винаги могат да съвпадат. В тези случаи червата с по-широк лумен (обикновено директен) се анастомозира чрез размиване на строго напречното му сечение с перпендикулярни шевове, а червата с по-тесен лумен - в наклонен участък.

По правило е необходимо двойно шиене. Първоначално отделни възлови шевове се наслагват върху задния полукръг на анастомозата. След това те кръстосват лумена на червата под нанесения хардуерен шев, третират лигавичната част на лигавицата с антисептик и полагат вътрешния ред конци през всички слоеве на чревната стена (фиг. 26.7).


Фиг. 26.7. Анастомоза между сигмоида и ректума

В този случай се използват отделни синтетични шевове с възли в чревния лумен, непрекъснат усукващ шев от абсорбиращ се материал и шев с бразда. Изборът на вида на шева не влияе значително на резултата от операцията. Важно е краищата на лигавицата да са добре подравнени. След зашиване на лумена на червата, отделни серо-мускулни конци се прилагат към предния полукръг на анастомозата.

Напоследък все по-популярна става използването на преден шев в ректума на механичен шев. Техниката на хардуерната колоректална анастомоза, описана от M. Ravitch и F. Steichem (1982), стана много често срещана. Въпреки отделните предупреждения за опасностите от механичен шев, понастоящем се предпочита хардуерен шев пред ръчен шев при извършване на предна резекция на ректума..

През последните години се появиха подобрени устройства и техниката на анастомозите стана много по-опростена. Ранните проучвания, които твърдят, че честотата на рецидивите се увеличава с използването на хардуерен шев, не са потвърдени. Така N.Wolmark et. Ал. (1986) сравняват резултатите от ръчен и механичен шев с радикални ректални резекции за рак. Няма статистически значима разлика в честотата на рецидивите, времето на появата им и преживяемостта на пациентите.

Независимо от метода на прилагане на анастомозата, операцията завършва с щателна хемостаза, измиване на тазовата кухина с антисептичен разтвор. Чрез отделен разрез на кожата над опашната кост се въвежда дълга скоба преакрална. С негова помощ те улавят дренажната тръба и я разтягат.

Вътрешният край на дренажа трябва да бъде инсталиран далеч от анастомозата. Шевовете на париеталния перитонеум се зашиват с отделни конци, като по този начин анастомозата се поставя в тазовата кухина ретроперитонеално. Индивидуално решен въпросът с прилагането на декомпресионна трансверзостомия или трансанално въвеждане на декомпресионна сонда.

Коремна перинеална екстирпация на ректума (операция Kenyu-Miles)

Операцията се състои в отстраняване на целия ректум, заедно с фибрите, регионалните лимфни възли, дисталната част на сигмоидното дебело черво и прилагане на постоянен еднократен неестествен анус към предната коремна стена.

Операцията се извършва на два етапа от два достъпа - коремен и перинеален. Може да се извърши от два екипа, които работят едновременно, и един хирург, който последователно оперира първо през коремния и след това перинеалния достъп.

Началните етапи на операцията са описани по-горе. След приключване на мобилизацията на дисталната част на сигмоидното дебело черво се изтегля нагоре. Палпация на горната ректална артерия на нейно място от ходене от долната мезентериална артерия. Едноименната артерия и вена са лигирани и се пресичат (фиг. 26.8).


Фиг. 26.8. Лигиране на горната ректална артерия и вена с коремна перинеална екстирпация на ректума

След това, ректумът се мобилизира от двете страни. Изолацията му се извършва отчасти по тъп, отчасти остър начин. В този случай параректалните влакна заедно с лимфните възли трябва да се изместват от стените на таза към червата.

Клипове се прилагат към страничните лигаменти, в които преминават средните ректални артерии. Последните са превързани и се пресичат. По-нататъшната мобилизация на ректума се извършва строго по перитонеално-перинеалната апоневроза (фиг. 26.9).


Фиг. 26.9. Мобилизиране на ректума по протежение на предната стена по протежение на перитонеално-перинеалната апоневроза

Едната от двете плочи на тази апоневроза покрива простатната жлеза със семенни везикули и vasrererens (при мъжете) или вагината (при жените), а другата - предната стена на ректума. Мобилизирането на предната стена на ректума се осъществява до мускулите на диафрагмата на таза; мобилизирането на страничните стени на ректума се извършва чрез дисекция на ножиците на съединителната тъкан. Ректалната мобилизация трябва да се счита за завършена, когато се изолира заедно със случая, образуван от собствената му фасция.

След този етап започва перинеалният стадий. Аналната дупка се зашива с дебела нишка и се отдръпва от нея с 1-2 см, прави се граничен кожен разрез (фиг. 26.10). Допълнителни конци се прилагат върху кожните ръбове около ануса за по-голямо уплътняване на ректума на лумена. Подкожната тъкан, влакната на ректално-кокцигеалния мускул и анално-кокцигеалния лигамент допълнително се дисектират. Задната стена на дисталния ректум се откроява в рамките на фасцията.


Фиг. 10/26. Коремна перинеална екстирпация на ректума. Разрез в перинеума. Зашит към кожните краища на раната

Мобилизирането на предната стена на ректума трябва да се извърши с фокус върху мъжете чрез палпация върху катетър, вкаран в уретрата. При жените, поради топографски и анатомични особености, това е по-лесно, особено ако поставите пръст във влагалището. Напречният мускул на перинеума се пресича и той също трябва да попадне между два листа коремно-перинеална апоневроза. Остро и пряко ректума е напълно отделен от уретрата (или влагалището) на простатната жлеза, семенните везикули.

След достигане на т. Levator ani се вкарва ръка в тазовата кухина и мускулът се изтегля до средната линия. Нейните влакна частично се пресичат при скобите и се зашиват (фиг. 26.11), след което мобилизацията на ректума от перинеума приключва. След преминаване на сигмоидното дебело черво може да се отстрани тумор на ректума, засегнат от тумора..


Фиг. 11/26. Коремна перинеална екстирпация на ректума. Пресичане на m.levator ani

Пресичането на сигмоидното дебело черво може да се извърши удобно и асептично след мигане на останалите и изтрити сегменти с помощта на UKL или UO апарата. Апаратът се отстранява и двата края на червата се потапят с конци от кесията. Чрез перинеалната рана ректума се отстранява заедно с дисталната част на сигмоида.

Ако операцията се извършва от един екип, тогава преди да се пристъпи към перинеалния стадий, е необходимо да се потопи отстранената част на червата в тазовата кухина и да се зашие тазовия перитонеум над нея..

След отстраняване на ректума се извършва допълнителна хемостаза, тазовата кухина се промива с антисептичен разтвор, раната се зашива и тазовата кухина се дренира през нея с пресакрално поставена гумена тръба. Операцията е завършена с коремна тоалетна и затваряне на предната коремна стена.

Операция на Хартман. Ректално запушване

Същността на тази операция се свежда до интраабдоминално отстраняване на засегнатата част на ректума, зашиване на останалата част от него плътно, възстановяване целостта на тазовия перитонеум над него и образуване на едноцветна колостомия. Мобилизирането на ректума се извършва по описания по-горе метод и в посочените по-рано граници: най-малко 4-7 cm дистално и 10-12 cm проксимално до тумора. Останалата част от ректума се зашива ръчно или с помощта на апарат.

Линията на шевовете е потопена с половин мрежа и след това с отделни прекъснати шевове. Поредица от перинеални разрези над опашната кост, областта на ректалния пън се дренира с гумена тръба. Целостта на тазовия перитонеум се възстановява. Образува се едноцветна колостомия..

Коремно-анална резекция на ректума с намаляване на сигмоидното дебело черво

Началните етапи на тази операция са същите като при коремно-перинеална екстирпация на ректума. Червата се мобилизират от коремната кухина до мускулите на тазовата диафрагма. В този случай е особено важно да се поддържа добро кръвоснабдяване на сигмоидното дебело черво: сигмоидните артерии се пресичат директно при произхода си от долната мезентериална артерия.

Адекватността на кръвоснабдяването се проверява чрез затягане на риолановата дъга на нивото на предполагаемото пресичане на сигмоидното дебело черво. В този случай трябва да има ясно изразена пулсация на последния (регионален) директен съд, който захранва чревната стена. Освен това сигмоидното дебело черво трябва да бъде с достатъчна дължина, за да го пренася без напрежение през аналния канал.

Произведеното черво трябва да достигне нивото на дясната ингвинална гънка без напрежение. Ако дължината на червата е недостатъчна, е необходимо допълнително да се мобилизира низходящото дебело черво чрез разчленяване на гънката между париеталната и висцералната перитонеума и далачния завой на дебелото черво.

Освен това, ако операцията се извършва от един екип от хирурзи, сигмоидното дебело черво се потапя в тазовата кухина, маркирайки със специална лигатура нейния дистален край на мястото на предложеното пресичане. Тазовият перитонеум се зашива около червата. Тогава се изпълнява етапът на чатала..

Този етап започва с плавно пренатягане на аналния сфинктер. Лигавицата на ректума се нарязва с ножици около обиколката над гребената линия (фиг. 26.12). Докато секцията е дисецирана, 5-6 скоби се прилагат към редуцирания чревен участък, близо до линията на дисекция на лигавицата.

Отпивайки за тях, безпроблемно прокарайте пръст през дебелината на чревната стена и след това разсечете чревната стена на нивото на дисекция на лигавицата. Червата с тумора се издърпват през аналния канал до нивото, отбелязано с лигатура. Дисталната част на редуцираното черво с тумора се отрязва и отстранява (фиг. 26.13).


Фиг. 26.13. Коремна анална резекция на ректума. Ректално отстраняване

Намаленото сигмоидно дебело черво се фиксира или чрез подгъване около обиколката към лигавицата на аналния анален (фиг. 26.14), или чрез подгъване към кожата на перинеума с 5-6 единични шева. Тазовата кухина е дренирана.


Фиг. 26.14. Фиксиране на редуцираното черво с конци с лигавицата на аналния канал на ректума (а) и подгъване към кожата на перинеума (b)

С метод за работа с два екипа схемата на работа се променя донякъде. Маркиращите лигатури се наслагват върху сигмоидното дебело черво на мястото на предвиденото пресичане. L-образна скоба се прилага към ректума на 4-7 см дистално от тумора. Анален канал се лекува с антисептик. Сигмоидното дебело черво се пресича между лигатурите и ректума под наложената скоба. Отстранете засегнатото черво. В края на лявото сигмоидно дебело черво се поставя гумена капачка (ръкавица). Можете да използвате хардуерен шев.

Хирург, опериращ от перинеалната страна, през напрегнатия анален канал, преминава скобата на Минулич в тазовата кухина, хваща края на сигмоидното дебело черво, подготвен за спускане и го извежда навън. Червата се зашиват към кожата на перинеума. Първият екип зашива тазовия перитонеум. Чрез сакралното пространство дренажът се въвежда в тазовата кухина. Излишното дебело черво се отрязва 3 седмици след операцията.