Лечение на колоректален рак: хирургия, съхраняваща сфинктер

Липом

В чуждестранната практика ракът на ректума най-често се разглежда в комбинация с други видове рак на дебелото черво, обединени от концепцията за „колоректален рак" Предвид общите причини и симптоми, това не е грешка. Но лечението на колоректалния рак изисква да се вземат предвид физиологичните характеристики, присъщи на този участък от червата.

От гледна точка на победата на болестта е важно радикалното отстраняване на тумор на червата. Но за да се осигури нормално качество на живот на пациента след хирургично лечение на колоректален рак, е важно да се поддържа сфинктера на ануса - сложен „клапан“, чрез който се отделя фекалиите.

Колоректален рак = колостомия?

Ако всички възможности на съвременната онкология вече са изчерпани, лекарят трябва да даде предпочитание за запазване или максимално удължаване на живота на пациента над качеството на живот. При лечението на колоректален рак това означава радикално отстраняване на тумора, без да се запази функцията на ануса, с прилагането на постоянна колостомия (отворът на червата се изхвърля върху предната коремна стена и се формира за инсталиране на подвижен колоприем, в който се събират отпадните продукти).

За съжаление, анализът на исканията за „второ мнение“ в IIBM на пациенти, на които е предписана „широка“ хирургическа операция в други лечебни заведения (отстраняване на сфинктера и отстраняване на постоянна колостомия без възможност за последваща реконструкция) показва, че далеч не винаги такъв радикален подход е оправдан.

Практиката на онкологичната клиника MIBS казва обратното: разработването на технологии за лечение на колоректален рак осигурява в повечето случаи радикално отстраняване на тумора, без да се губи естествената функция на ануса: като се поддържа сфинктера, мускулите на тазовото дъно и нервите, които ги контролират.

Ако няма директен растеж на тумора в сфинктера на ректума и мускулите на тазовото дъно, е необходимо да се обмисли възможността за микрохирургична хирургия, съхраняваща сфинктер, допълнена от техники за пластична хирургия, за да се образува нова ректума.

Лечението на колоректалния рак не е само операция

Изкуството на операциите за запазване на сфинктера е да вървите по границата между това, което трябва да бъде премахнато, и онова, което може да бъде спасено. Радикално премахване на тумора на ректума и спасяването на сфинктера позволява само лечение в онкологичен център със затворен цикъл, който представя всички методи на излагане на злокачествени клетки: минимално инвазивна хирургия, лъчево лечение, химиотерапия.

Предоперативна химиорадиотерапия (CLT)

Излъчване с висока точност засегнатата част на червата, особено при рак на долните части на ректума (долна ампуларна секция), извършвана с едновременното приложение на лекарства, които потискат растежа на тумора, спомага за намаляване на размера на новообразуванието. Частичната регресия на тумора след CLT създава или разширява съществуващата граница между болните и здрави тъкани до степен, при която е възможна операция за запазване на органа с минимален риск от рецидив. Но основното предимство на химиорадиотерапията на колоректалния рак е вероятността за пълно унищожаване (регресия) на тумора. В този случай е необходима трансанална минимално инвазивна хирургия (TaMIS), при която остатъчен белег се изрязва за хистологично изследване без разрез на кухина, за да се потвърди окончателно смъртта на туморните клетки.

Най-новото оборудване (хирургичното отделение на Онкологичната клиника MIBS използва видеосистемата Olympus Exera III с функция NBI) позволява на хирурга да „подчертае” местоположението на съдовете на субмукозния слой, които не се виждат с конвенционални оптични устройства, което е допълнителна степен на контрол върху възможното разпространение на тумора.

MRI диагностика с висока точност

В случаите, когато с помощта на химиорадиотерапия е възможно да се постигне не пълна регресия, а да се намали туморът и да се намали активността на клетките, е показана хирургическа интервенция. Способността да се спаси сфинктера може да се оцени с достоверна информация за относителното положение на ректума на ректума и възможното му покълване в сфинктера, мускулите на тазовото дъно и околните нерви, свързани с работата на тези структури. Колкото по-точен е прегледът, толкова по-голяма е вероятността за пълно запазване на чревните функции и по-малка е вероятността от рецидив..

Най-надеждният метод за диагностициране на разпространението на колоректалния рак остава магнитният резонанс, извършен на томограф с високо поле (сила на магнитното поле от 1,5 Тесла и повече). В особено сложни случаи, изискващи най-насочената визуализация, пациентът се подлага на ЯМР на ултрависочен томографски скенер (3 Tesla) в клиниката по онкология MIBS. Получените данни служат като основа за планиране на хирургическа интервенция, определяне на точните граници на резекцията, нейната тактика и необходимото оборудване.

Комбинирана минимално инвазивна хирургия

Видео лапароскопия с висока разделителна способност (FullHD) помага за точното изпълнение на горния етап на операцията, включително дисекция на лимфните възли и горния етап на ректалната изолация.

Лапароскопският достъп често не е достатъчен, за да поддържа напълно сфинктера при лечението на колоректален рак. Важна роля в интервенциите за запазване на сфинктера играе трансаналната минимално инвазивна хирургия (TaMIS): долният етап на операцията се осъществява чрез ендоскопски порт, инсталиран трансанално (хирурзите в клиниката за рак на MIBS използват Richard Wolf KeyPort Flex). По този начин ректумът се отрязва от сфинктера от лумена му, с директен визуален контрол на тумора и иновативно "осветяване" на съдовете, разположени под лигавицата.

Тази комбинация от хирургичен достъп с външен (лапароскопска хирургия) и вътрешността (трансанална минимално инвазивна хирургия) ви позволява радикално да премахнете ректума с тумора, запазвайки нервите, мускулите на тазовото дъно и сфинктера на ануса, дори в най-тежките случаи.

Реконструкция на ректума след отстраняване на тумора

Запазването на сфинктера изисква възстановяване на преминаването на отпадъчните продукти в областта на отстранената ректума. Следователно хирургичното лечение завършва с понижаването на дебелото черво, разположено над тънките черва. След това хирургът, използвайки специално устройство, „зашива” (анастомоза) останалата част на ректума или, в случай на пълното му отстраняване, директно сфинктера. В някои случаи се образува чревен резервоар, поради който формата и обемът на частта на дебелото черво, въведена в малкия таз, се доближава до естествената форма и размер на ректума.

Превантивна колостомия при консервиране на органи за лечение на колоректален рак

По време на операции за запазване на сфинктер често се образува така наречената „анастомоза на ниските тазове“. За съжаление, анастомозите (връзки на кухи органи) в долната част на малкия таз, като са напреднала хирургична технология, са предразположени към висока честота на несъстоятелност - частично разминаване на шева в областта на сшиване, според международните данни, се среща в около 15% от случаите. Следователно образуването на временна защитна (защитна) колостомия е стандартно при такава локализация на засегнатия ректум.

Временната колостомия се наслагва на времето на заздравяване на анастомозата, за да се отклони чревното съдържание по друг начин - червата се отстранява чрез разрез в коремната стена, за да се събира изходящото съдържание в колостомичната торбичка. Наличието дори на временна стома обективно създава дискомфорт за пациента. Но тези неудобства са напълно оправдани: превантивната колостомия предпазва от възможни усложнения поради разминаването на шевовете по „работещата“ анастомоза, които заплашват живота на пациента.

Ако хирургът препоръча временна стома, чуйте: ако се прави правилно, временна колостомия осигурява по-голяма безопасност за цялото лечение.

След 1,5-2 месеца се извършва ректоскопия и ЯМР на таза, за да се следи състоянието на анастомозата. След излекуването му се извършва реконструкция на нормалната конфигурация на червата. По време на кратка операция тънкото черво, доведено до коремната стена, се отрязва и се свързва с неговия сегмент, което води до новообразуваната ректума. Дупката на коремната стена е зашита. Анастомозата на тънките черва е много по-надеждна, следователно вероятността от странични ефекти при използване на съвременни техники, материали и оборудване е много по-ниска.

Лечение на рак на дебелото черво в MIBS

Операцията за съхраняване на сфинктер за рак на дебелото черво изисква не само използването на различни методи на терапия, висококвалифициран хирург, но и оборудването на онкологичната клиника с оборудване за лапароскопия и трансанална ендоскопия, както и използването на ЯМР с висока резолюция на етапа на планиране на хирургичната интервенция.

Това е такова лечение, което отговаря на съвременните международни стандарти, които предлага отделението по хирургия на клиниката по онкология на IIBS в Санкт Петербург. В допълнение към висококачествената операция за запазване на органите, се постига пълноценен ефект върху тумора чрез адювантно и неоадювантно лъчево лечение (лъчева терапия) и химиотерапия, като се провежда и химиотерапия.

Трябва да се помни, че при лечението на колоректален рак, навременното започване на терапия не само увеличава вероятността от пълно излекуване, но и намалява вероятността от инвалидизираща операция със сключването на постоянна колостомия.

Ако Ви предстои операция за отстраняване на сфинктера и премахване на колостомията, винаги можете да получите „второ мнение“ в клиниката MIBS относно възможността за провеждане на радикална операция, като същевременно се запази анатомията и функцията на ануса

Ректална хирургия: подготовка, отстраняване, следоперативен период

Ректалната хирургия се предписва в ситуации, когато патологията не се коригира чрез консервативна терапия и качеството на живот на пациента е значително намалено.

Ректумът е крайният участък на храносмилателния тракт, достигащ дължина 14-18 сантиметра. Преди дефекация кухината на отдела се запълва с изпражнения. През останалото време остава празен.

Показания

Показания за хирургическа интервенция са:

  • хемороиди;
  • пукнатини в ануса;
  • пролапс на червата;
  • инфекциозни лезии (по-специално, дивертикулит);
  • туморни процеси;
  • речен рак;
  • Болест на Крон;
  • некроза, язви и ерозия на фрагменти от ректума, провокирани от възпаление;
  • ректална исхемия на фона на тромбоза;
  • наранявания при нараняване.

Операцията е коригираща. Извършва се след първоначалната хирургическа интервенция за коригиране на дефекти.

Видове резекция

Използват се няколко метода за извършване на операции на дисталното черво. Изборът на специфична ректална техника за резекция зависи от естеството на патологията.

Предна резекция. С помощта на тази техника се отстраняват ракови тумори, разположени в горната част на дисталния курс. Хирургичният достъп се организира чрез образуване на разрез в долната част на корема. Лекарят изрязва S-образния участък и частта от червата, свързана с него. След отстраняване на фрагмента краищата на органа се намаляват чрез анастомоза.

Резекция на долната част на корема. Техниката се използва в случаите, когато патологичните процеси засягат средната и долната част на ректума. Лекарят запазва сфинктера, като напълно възбужда ректума, мезентерията и ануса. Долната антеритонеална резекция често се използва при рак за отстраняване на увредената област на органа и тъканите, свързани с него (това елиминира вероятността от рецидив). Хирургичният достъп се образува в долната част на перитонеума. След отстраняване на патологичната област, червата с помощта на анастомоза е свързана с аналния проход.

Екстирпация на ректалния коремно-перинеален тип. Хирургът премахва ректума, аналния канал и сфинктерния мускулен пръстен. Операцията изисква създаването на два хирургични подхода (разрез в коремната област и разрез в перинеума). В бъдеще фекалиите ще преминат през колостомията.

Пълно отстраняване на ректума (проктоктомия). Методът се използва, ако неоплазмата е локализирана в ректума, не повече от 50 милиметра от ануса. За да запази функцията на дефекация, лекарят формира стомата изкуствено.

Операции без отстраняване на сфинктера. Методът включва използването на инструменти за телбод. Те ви позволяват да изрязвате фрагмент от орган, без да нарушавате функцията на дефекация.

Трансанално премахване. Изрязването на патологичното място се извършва чрез анален достъп, като се използват специални инструменти. Сфинктер не може да бъде премахнат. Методът се използва, ако засегнатата област е локализирана в долния лоб на ректума. Към разреза се прилага шев в два бримки. Такова частично отстраняване е уместно в случаите с неагресивни малки тумори..

Ремонт на пукнатини. Техниката ви позволява да коригирате състоянието на пациента за хемороиди и повтарящи се / множество анални фисури.

Bougieurage. Техниката се използва при формирането на стриктури. Използвайки специални инструменти, лекарят разширява чревния лумен чрез механично действие.

Предоперативна подготовка

Ректалната хирургия изисква сериозна подготовка от пациента. Преди хирургични процедури се предписва преглед:

  • общ анализ на урината;
  • общ кръвен тест, проби за група и Rh;
  • coagulogram;
  • тестове за ХИВ, сифилис и хепатит;
  • ЕКГ;
  • рентгенография на гръдния кош;
  • ЯМР на тазовите органи;
  • атипична тъканна биопсия (за пациенти с рак и съмнение за рак).

Без да се проваля пациентът посещава терапевта, а жените допълнително се преглеждат от гинеколог.

Няколко дни преди операцията пациентът трябва да премине към специална диета (отхвърляне на фибри).

В деня преди операцията на пациента се показва клизма. Не можете да ядете тежки и твърди храни в навечерието на процедурата. 8 часа преди резекция е забранена всяка храна или течност..

ВНИМАНИЕ! Лаксативите могат да бъдат алтернатива на почистващите клизми..

Ако пациентът пие лекарства за разреждане на кръвта, те ще трябва да бъдат изоставени няколко дни преди операцията.

Ректална хирургия

Процедурата за резекция на ректума е свързана с редица трудности. Дисталната част на органа е фиксирана в таза и се комуникира със сакрума и опашната кост.

В близост до ректума се намират органите на пикочно-половата система, нервните стволове и кръвоносните съдове. Поради специални обстоятелства операцията трае достатъчно дълго (средно 3 часа).

Операцията се извършва под обща анестезия. Общи стъпки:

  1. Подготовка на пациента (дезинфекция на работната зона, въвеждане на анестетично вещество).
  2. Премахване на патологично място.
  3. Формиране на движение на червата (или стома).

Следоперативен период

След операцията човек е преместен в отделението за интензивно лечение за 2 дни. Пациентът трябва да се подложи на допълнително лечение, за да се възстанови напълно.

Следоперативното следене на раната се извършва в амбулаторни условия. Ако интервенцията е била обширна, пациентът остава в болницата за по-дълъг период (от 2 дни или повече).

В ранния следоперативен период пациентът се измива с черва с антисептични разтвори (през медицинска тръба). След резекция и екстирпация, пациентът се поставя сонда за изтегляне на течност.

Първите 3 дни храната навлиза в тялото чрез капкомер, защото червата се нуждаят от време, за да се възстановят и да започнат да функционират.

След операцията са възможни пристъпи на гадене и повръщане. В този случай лекарят предписва лекарства, които спират неприятните симптоми. Проблеми могат да възникнат с процесите на изпразване на червата и пикочния мехур..

За да се изключи тромбофлебитът, на пациента е показано използването на еластично бельо / превръзки. Проблемът с пренапрежението на коремните мускули се решава с помощта на превръзка.

Усложнения след операция:

  • кървене
  • инфекция на тялото;
  • супурация в областта на шевовете (вътрешни и външни);
  • увреждане на вътрешните органи, нервните стволове;
  • отказ на анастомотични конци;
  • образуване на херния;
  • тромбоемболизъм.

Коремната болка се отнася до временни усложнения. В случай на силна болка, лекарят предписва лекарства за болка на пациента.

Диета след операция

Средната постоперативна диета продължава 1,5 месеца. Тя се основава на отхвърлянето на грубите влакна. Мастните и тежки храни са забранени. Можете да добавите към диетата месо (на пара или варено), хляб от пшенично брашно, бульони, термично обработени зеленчуци, зърнени храни, желе, млечни продукти.

Количеството консумирана течност трябва да бъде намалено до 1500 мл на ден. Разрешено е да се пие чай, билкови отвари и чиста вода без газ (минерална вода).

ВНИМАНИЕ! Пациентите с колостомия трябва да сведат до минимум храните, предизвикващи газове. Тази категория включва бобови растения, ядки, сода, бира и сурови зеленчуци.

С течение на времето, когато чревния ритъм се подобри, можете да въведете забранени храни в диетата, проследявайки реакцията на организма. Пациентите също се съветват да водят дневник за храна, така че в случай на непредвидима реакция на тялото, причината да може да бъде установена.

рехабилитация

Пациентите с постоянна колостомия издържат процеса на рехабилитация по-трудно от другите пациенти с ректални патологии. Терапевтът трябва да предупреди пациента за необходимостта от образуване на стома. Човек има право да откаже намеса. Затова е много важно психически да подготвите пациента и неговото семейство, защото с колостомия можете да водите пълноценен живот.

ВНИМАНИЕ! Най-новите калоприемници се различават по „невидимост“. Те не се открояват под дрехите и имат удобна система за закопчаване. Всички миризми остават вътре в чантата..

Рехабилитацията включва обучение на грижа за стома на пациент. На този етап той се научава да използва торбичка с колостомия и да контролира движението на червата.

След ректална операция пациентът има право на държавна подкрепа: получаване на безплатни калоприемници и плочи за тяхното закрепване.

Операции на ректума: показания, видове, показания, прогноза

Ректумът е крайният сегмент на храносмилателния тракт на човека, изпълнява много важна функция: натрупва и отделя изпражнения. Нормалното функциониране на този орган е много важно за пълноценния качествен човешки живот.

Основните заболявания на ректума: хемороиди, пролапс на ректума, анална фисура, проктит, парапроктит, язви, доброкачествени и злокачествени тумори.

Най-значимите и най-сложни операции на ректума са операции при онкологични заболявания на този орган.

Именно защото има натрупване на изпражнения в ректума, неговата лигавица има най-продължителен контакт с храносмилателни отпадъци в сравнение с други части на червата. Това обяснява факта, че най-голям процент от всички чревни тумори са тумори на ректума..

Радикално лечение на колоректалния рак е операцията. Понякога хирургичното лечение се комбинира с лъчева терапия, но ако се диагностицира тумор на ректума, операцията е неизбежна.

Ректумът е разположен най-вече в малкия таз, дълбок, което затруднява достъпа. Чрез конвенционален лапаротомичен разрез могат да бъдат премахнати само тумори на надпамуларната (горната) част на този орган.

Видове резекция на ректума

Естеството и степента на операцията зависят от местоположението на тумора или по-скоро от разстоянието от долния ръб на тумора до ануса, от наличието на метастази и от тежестта на състоянието на пациента.

Ако туморът е разположен на по-малко от 5-6 см от ануса, се извършва коремно-перинеална екстирпация на ректума, тоест пълното му отстраняване заедно с околните влакна, лимфните възли и сфинктера. По време на тази операция се образува постоянна колостомия - низходящото сигмоидно дебело черво се извежда и пришива към кожата в лявата половина на корема. Необходим е неестествен анус за отстраняване на изпражненията.

През първата половина на 20 век, когато се открива рак на ректума, се извършва само неговото отстраняване..

В момента подходът за радикално лечение на тумори на този орган е ревизиран в полза на по-малко осакатяващи операции. Беше разкрито, че не винаги е необходимо пълно отстраняване на ректума. Когато туморът е локализиран в горната или средната трета, се извършват операции за запазване на сфинктер - предна резекция и коремна-анална ампутация на ректума.

Основните видове ректална хирургия, които се използват в момента:

  • Коремна перинеална екстирпация.
  • Предна ректална резекция.
  • Коремно-анална ампутация с намаляване на сигмоидното дебело черво.

В случаите, когато е невъзможно радикално да се премахне туморът, се извършва палиативна операция за елиминиране на симптомите на чревна непроходимост - премахва се колостомия, а самият тумор остава в тялото. Такава операция само облекчава състоянието на пациента и удължава живота му.

Предна ректална резекция

Операцията се извършва, когато туморът е разположен в горната част на червата, на границата със сигмоида. Този отдел е лесно достъпен с коремен достъп. Сегментът на червата заедно с тумора се изрязва и отстранява, низходящият сегмент на сигмоида и пънчето на ректума се зашива ръчно или с помощта на специално устройство. В резултат на това се поддържа сфинктера и естественото движение на червата..

Коремна анална резекция

Този тип интервенция се планира, ако туморът е разположен в средната част на ректума, над 6-7 см от ануса. Състои се също от два етапа:

  • Първо, чрез лапаротомичен разрез, сигмоидът, ректума и низходящото дебело черво се мобилизират за последваща резекция и редукция..
  • През ануса се отделя ректалната лигавица, сигмоидното дебело черво се редуцира до таза, ректума се отстранява, а анусът се запазва. Сигмоидното дебело черво е пришито около обиколката на аналния канал.

Не винаги е възможно с този тип операция, възможно е да се изпълняват всички етапи едновременно. Понякога на коремната стена се показва временна колостомия и едва след известно време се извършва втората операция за възстановяване на чревната приемственост.

Други лечения

  • При размер на тумора над 5 см и предполагаеми метастази в регионалните лимфни възли, хирургичното лечение обикновено се комбинира с предоперативна лъчева терапия.
  • Трансанална резекция на тумор. Провежда се с помощта на ендоскоп в случаите с малък размер на тумора (не повече от 3 см), покълването му не повече от мускулния слой и пълна увереност при липса на метастази.
  • Трансанална резекция на част от ректума.
  • Възможна е и лапароскопска резекция на ректума, което значително намалява инвазивността на операцията.

Коремна перинеална екстирпация

Както вече споменахме, тази операция се използва като радикален метод за лечение на тумори, разположени в долната трета на ректума. Операцията се извършва на два етапа - коремен и перинеален.

  • В коремния стадий се извършва долна лапаротомия, сигмоидното дебело черво се отрязва на ниво 12-15 см над горния полюс на тумора, низходящият сегмент на червата донякъде се зашива, за да се намали лумена и се отстранява в раната, зашива се до предната коремна стена - образува се колостомия за отстраняване на изпражненията. Те мобилизират ректума (превръзките артерии, дисектират фиксиращите лигаменти). Раната се зашива.
  • Перинеалният етап на операцията включва кръгов разрез на тъканите около ануса, изрязване на влакното, обграждащо червата и отстраняване на ректума, заедно с низходящия сегмент на сигмоидното дебело черво. Пътницата в ануса е плътно зашита.

Противопоказания за ректална хирургия

Тъй като операцията за злокачествени тумори се отнася до операции по здравословни причини, единственото противопоказание за нея е много сериозно състояние на пациента. Доста често такива пациенти всъщност влизат в болницата в тежко състояние (ракова кахексия, анемия), но предоперативната подготовка за известно време позволява да се подготвят такива пациенти.

Подготовка за ректална операция

Основните изследвания, които се предписват преди операцията:

  • Анализи: общи кръвни изследвания, тестове на урина, биохимичен кръвен тест, коагулограма, определяне на кръвна група и Rh фактор.
  • Проучване на маркери на инфекциозни заболявания - вирусен хепатит, сифилис, ХИВ.
  • електрокардиограма.
  • Рентгенова снимка на гърдите.
  • Ултразвуково изследване на коремните органи.
  • Общопрактикуващ преглед.
  • За жени - преглед от гинеколог.
  • За по-точно определяне на разпространението на тумора е възможно назначаването на ЯМР на тазовите органи.
  • Необходима е биопсия на неоплазма, за да се определи обемът на отстраняване на тъканите (при по-малко диференцирани видове тумори, границите на отстранените тъкани трябва да се разширят).

Няколко дни преди операцията:

  • Предписва се диета без шлаки (с минимално съдържание на фибри).
  • Разредителите на кръвта се анулират.
  • Антибиотици, предписани за убиване на патогенна чревна флора.
  • В деня преди операцията употребата на твърда храна не е разрешена (можете да пиете само), а червата също се почистват. Може да се извърши:
  • С почистващи клизми след известно време през деня.
  • Или прием на силни слабителни (Fortrans, Lavacol).
  • 8 часа преди операцията не се допускат храна и вода..

В случаите, когато пациентът е много слаб, операцията може да се забави, докато общото състояние се нормализира. Такива пациенти се подлагат на кръвопреливане на кръв или на нейните компоненти (плазма, червени кръвни клетки), парентерално приложение на аминокиселини, физиологични разтвори, лечение на съпътстваща сърдечна недостатъчност, метаболитна терапия.

Операцията на резекцията на ректума се извършва под обща анестезия и продължава най-малко 3 часа..

Следоперативен период

Веднага след операцията пациентът се настанява в интензивното отделение, където за 1-2 дни ще се извършва внимателно наблюдение на функциите на сърдечната дейност, дишането и стомашно-чревния тракт..

В ректума се вкарва тръба, през която няколко пъти на ден чревния лумен се промива с антисептици.

В рамките на 2-3 дни пациентът получава парентерално хранене, след няколко дни е възможно да приема течна храна с постепенно преминаване към твърда храна в рамките на две седмици.

За да се предотврати тромбофлебитът, на краката се поставят специални еластични чорапи или се използва еластична превръзка..

За намаляване на напрежението в коремните мускули се препоръчва носенето на специална превръзка..

Предписват се болкоуспокояващи, антибиотици.

Основни усложнения след ректална операция

  • Кървене.
  • Увреждане на съседните органи.
  • Възпалителни гнойни усложнения.
  • Задържане на урина.
  • Разминаване на анастомотичния шев.
  • Следоперативна херния.
  • Тромбоемболични усложнения.

Живот с колостомия

Ако има операция за пълно екстирпация на ректума с образуването на постоянна колостомия (неестествен анус), пациентът трябва да бъде предупреден за това предварително. Този факт обикновено шокира пациента, понякога преди категорично да откаже операцията.

Необходими са много подробни обяснения на пациента и близките, че пълноценният живот с колостомия е напълно възможен. Има модерни kolopriemniki, които с помощта на специални чинии са прикрепени към кожата, е невидима под дрехите, не позволява миризми. Предлагат се и специални продукти за грижа за стома..

При изписване от болницата пациентите с остомия се обучават да се грижат за стомата, за да контролират изпускането, те се избират от приемник на колостомия с подходящ тип и размер. В бъдеще такива пациенти имат право на безплатно снабдяване с торбички и чинии с колостомия..

Диета след операция на ректума

Първите 4-6 седмици след ректалната операция консумацията на груби фибри е ограничена. В същото време проблемът за предотвратяване на запек става актуален. Разрешено е да се използва варено месо и риба, парни котлети, застоял пшеничен хляб, супи на слаб бульон, зърнени храни, зеленчукови пюрета, задушени зеленчуци, гювечи, млечни продукти, като се отчита толерантността на мляко, тестени ястия, яйца, плодови пюрета, желе. Пиене - чай, отвари от билки, все още минерална вода.

Обем на течността - най-малко 1500 мл на ден.

Постепенно диетата може да се разшири.

Проблемът за предотвратяване на запек е уместен, така че можете да ядете пълнозърнест хляб, пресни зеленчуци и плодове, наситени месни бульони, сушени плодове, сладки в малки количества.

Пациентите с колостомия обикновено изпитват неудобства поради прекомерно изчерпване на газове, така че трябва да са наясно с продукти, които могат да причинят повишено образуване на газове: мляко, кафяв хляб, боб, грах, ядки, газирани напитки, бира, кифли, пресни краставици, репички, зеле, лук и някои други продукти.

Реакцията на конкретен продукт може да бъде чисто индивидуална, затова на такива пациенти се препоръчва да водят дневник за храна.

Колоректална хирургия на рака

Онкологията на долното черво е едно от най-често срещаните заболявания сред популация над 40 години. В зависимост от сложността и пренебрегването на патологията специалистите от SM-Clinic от световна класа провеждат няколко вида операции за отстраняване на тумора.

Функции на работа

При рак на дебелото черво е необходимо отстраняване на злокачествен тумор. Това ви позволява да увеличите живота на пациента и да подобрите качеството му..

В зависимост от местоположението на тумора, неговия размер, както и броя на злокачествените новообразувания, опитни онколози на медицински център SM-Clinic предлагат най-подходящия метод за хирургична интервенция.

В момента в онкологичния център „SM-Clinic” всички операции могат да се извършват лапароскопски, включително резекции на органи. Поддържа се максимална чревна функция, използват се европейски и американски протоколи за лечение.

Хирургия за колоректален рак в Онкологичен център "SM-Clinic"

В повечето случаи този вид рак протича без видими симптоми и вече се открива в последните етапи. Независимо от това, има списък с признаци, които показват необходимостта от допълнителни диагностични мерки:

  • Проблеми с движенията на червата. Повтарящият се запек е тревожен симптом и показва функционален или органичен проблем с дебелото черво..
  • Кръв в изпражненията при липса на анални фисури и хемороиди. Ако обаче анусът не е повреден, тогава трябва да се консултирате с лекар, за да установите причината за кървенето..
  • Диария и метеоризъм, които не отшумяват след прием на лекарства.
  • Режещи болки, излъчващи се в страничната част на корема и в областта на таза. Такъв симптом в присъствието на злокачествен тумор може да показва появата на метастази..
  • Постоянен дискомфорт в корема.

Съществува списък с процедури, които позволяват на специалистите да диагностицират наличието на раков тумор в дебелото черво дори в начален стадий на развитие. Основните методи са:

  • стандартен анализ на изпражненията за окултна кръв;
  • определяне на онкологични маркери в кръвта;
  • ултразвуково сканиране на коремните органи;
  • Магнитен резонанс;
  • биопсия на чревна тъкан, взета по време на колоноскопия;
  • CT сканиране;
  • колоноскопия - тънка гъвкава тръба с миниатюрна камера се вкарва в червата през ректума;
  • иригоскопия - контрастно вещество се инжектира в червата, след което се прави рентген.

Ако се открие злокачествено образувание в дебелото черво или ректума, на пациента се предлага да се подложи на операция за отстраняването му. Ако туморът не е операбилен, на пациента се показва химиотерапия в Онкологичния център "Клиника SM" или лъчева терапия в медицински институции в Москва и други градове.

Въпреки това си струва да се има предвид, че операцията не може да се извърши, ако пациентът има следните противопоказания:

  • различни нарушения на кървенето;
  • общо сериозно състояние на пациента;
  • декомпенсирани заболявания на вътрешните органи.

Подготовка за операция

За провеждане на дейности в рамките на хирургично лечение на колоректален рак, пациентът се кани да преминава обучение в амбулаторни условия или в удобна болница на Онкологичния център “SM-Clinic” с продължителност 1 ден. По това време опитни специалисти и любезен персонал ще следят състоянието на пациента и ще проведат необходимите прегледи..

Преди операция за отстраняване на тумор, разположен в долната част на червата, пациентът се подлага на стандартен медицински преглед, за да получи обективни здравни резултати. Списъкът на предоперативната диагностика включва:

  • общ клиничен преглед на урина и кръв;
  • coagulogram;
  • колоноскопия с биопсия и хистологично изследване на материала;
  • компютърна томография на коремната кухина и гръдния кош с въвеждането на контрастен агент;
  • Ултразвук на вените на краката с доплерография;
  • Консултация с онколог.

Ако е необходимо, химиотерапията се провежда на подготвителния етап. Химиотерапията може да бъде основното лечение на рак на дебелото черво в случаите, когато пациентът има противопоказания за операция. В деня преди отстраняването на тумора, на пациента се предписва Fortrans.

При потвърждаване на злокачествено новообразувание в дебелото черво въз основа на данни за размера, количеството и местоположението на тумора, опитни хирурзи решават да извършат този или онзи тип операция. Онкологичният център SM-Clinic извършва хирургично лечение дори на най-сложните видове тумори. Хирурзите на центъра владеят следните техники:

  • Лапароскопско отстраняване на част от червата с лимфаденектомия - прави се пункция в корема, където се поставя миниатюрна камера. С ендоскопски инструменти се отстраняват част от червата и лимфните възли с подозирана метастатична лезия. Ако е необходимо, паралелно се извършва конолоскопско изследване.
  • Отворена резекция на червата с лимфодисекция - чрез стандартен разрез на предната стена на корема се отстранява част от дебелото черво вляво или вдясно. Близките лимфни структури, в които потенциално се намират метастази, също се изрязват..
  • Предна ректална резекция с мезоректомектомия - секция на ректума се изрязва по лапароскопски метод и лимфните възли, които са разположени в мезоректалната фасция, се отстраняват напълно. Тази операция се счита за най-радикалната.
  • Ниска предна ректална резекция с мезоректумектомия - лапароскопски хирург изрязва част от ректума и напълно премахва прилежащите към него лимфни възли. След това се прилага анастомоза между краищата на оперираните участъци на стомашно-чревния тракт.
  • Коремно-перинеална екстирпация с лимфна дисекция на Холм - комбинираният достъп позволява напълно да се отстранят ректума и съседните лимфни тъкани.

Всички изброени хирургични методи се извършват само под обща анестезия..

Рехабилитация след операция

На етапа на рехабилитация пациентът трябва да спазва всички препоръки, предписани от лекарите на Онкологичния център „SM-Clinic”. Скоростта на възстановяване на организма зависи от това..

В продължение на приблизително 3 седмици след операцията пациентът продължава да бъде наблюдаван от медицинския персонал на клиниката. Тогава се показва тримесечен преглед от онколог през годината след операцията. Честотата на следващите посещения се определя въз основа на състоянието на пациента.

Колоректална хирургия на рака

Хирургията за колоректален рак е група от хирургични методи на лечение, използвани за злокачествени тумори на този сегмент на стомашно-чревния тракт. Осигурете пълно или частично отстраняване на органа, понякога в комбинация с изрязване на близки анатомични образувания. При локална неоплазия в горната част на червата, те се извършват със запазването на аналния канал и прилагането на временна колостомия за разтоварване на оперираното черво. Със значително разпространение на неоплазмата или нейното разположение в долните части на операцията за рак на ректума, изрязване на аналния канал и образуване на постоянна колостомия.

Видове радикална хирургия за колоректален рак

При колоректалния рак два вида хирургични интервенции са онкологично оправдани и типични: запазване на сфинктер и свързано с отстраняването на апарата за затваряне на аналната кост и налагане на неестествен анус.

Операциите за запазване на сфинктера са представени от предна резекция на ректума и коремна-анална резекция с редукция на сигмоидното дебело черво. Втората група операции включва коремна перинеална екстирпация на ректума и обструктивна резекция на ректума.

Изборът на една или друга радикална операция зависи на първо място от местоположението на раковия тумор и етапа на туморния процес.

Предна ректална резекция е показана при рак на горната ампула и ректосигмоидните участъци, когато долната граница на тумора е на 10 см над аноректалната линия и етап на растеж на екзофитния тумор I-II стадий (T1-2N0-IM0).

Коремна-анална резекция на ректума с редукция на сигмоидното дебело черво се извършва при рак на средната или горната ампула, когато долната граница на тумора е на разстояние 7-12 см от аноректалната линия на етап I-II (T1-2N0-IM0).

Със същото разпространение на тумора, но ако мезентерията на сигмоидното дебело черво се съкрати или възникнат технически затруднения по време на операцията, трябва да се извърши коремна перинеална екстирпация на ректума. В допълнение, коремно-перинеалната екстирпация на ректума се извършва в случай на рак на долната ампула на ректума, когато тумор от етап I-II (T1-4N0-I-M0) се намира на разстояние 6 см от аноректалната линия.

Същата операция трябва да се извърши с инфилтративна форма на рак на средния и горния ампуларен участък на ректума на I-III стадий (T1-4N0-1M0), независимо от нивото на местоположението на тумора, както и рак на средния и горния ампуларен участък от III стадий (T4NIM0).

Обструктивната ректална резекция (операция на Хартман) може да се препоръча за рак на ректума на етап II (T2-4N0M0) и стадий III (T0-4N1M0) на горната ампуларна и ректосигмоидна част на ректума, когато долната граница на тумора е на 10-12 см над аноректалната линия и в същото време има тежка стеноза, както и други противопоказания от общ и локален характер за извършване на коремно-перинеална екстирпация или интраперитонеална (предна) резекция.

Техника на радикални операции

Независимо от вида операция за рак на ректума, пациентът е поставен на гърба си на операционната маса. Под сакрума се намира повдигащо опорно устройство. Колата и дупето се издърпват над ръба на масата.

Краката на пациента са разположени на специални опори по такъв начин, че да бъдат разведени под 45 градусов възел, огънати в тазобедрените и коленните стави. В пикочния мехур трябва да се постави катетър. Краят на главата на операционната маса трябва да бъде спуснат на 10 ° спрямо хоризонталата.

Оперативен достъп за всички видове операции е долната средна лапаротомия от пубиса с байпас на пъпа вляво и над него с 3-5 см.

Важна стъпка в операцията на рак на ректума е ревизията. Този етап започва с последователно изследване и палпация на мезентерията на сигмоидната, низходяща, напречна дебелото черво и стените на малкия таз. Палпацията изследва двата лоба на черния дроб, ретроперитонеалното пространство с органи, разположени в него, мезентерията на тънките черва и други части на дебелото черво, тазовите органи.

При липса на видими метастази следващият момент на ревизия се извършва след отваряне на ретроперитонеалното пространство. Този акт е едновременно начален етап на мобилизиране на ректума. За да направите това, бримките на тънките черва се придвижват надясно и нагоре и се ограничават от мокро оперативно бельо. Сигмоидното дебело черво се изтегля в краниалната посока и навън (вляво).

След това вътрешният лист на преходната гънка на перитонеума на корена на мезентерията на сигмоидното черво е разчленен (фиг. 26.1). Тогава сигмоидното дебело черво се издърпва в медиална посока и външният лист на перитонеума се дисектира в областта на прехода му от мезентерията на сигмоидното дебело черво към страничната повърхност на коремната стена и таза (фиг. 26.2).


Фиг. 26.1. Хирургия за колоректален рак. Дисекция на перитонеума по протежение на преходната гънка


Фиг. 26.2. Дисекция на перитонеума по протежение на страната на корема и таза

Освен това разрезът продължава в посока на ректо-маточната (при жените) или ректо-кистозната (при мъжете) гънки. Секции на вътрешния и външния перитонеум са свързани пред ректума и в проксималната посока на нивото на предложеното пресичане на сигмоидното дебело черво. Перитонеалните листове трябва да се пресичат внимателно, за да не се повредят по-дълбоките илиачни съдове и уретера.

След дисекция на перитонеалните листове тъканта на таза е нежно отделена отстрани на ректума заедно с лимфните възли, разположени по протежение на общите илиачни съдове, бифуркацията им, външните и вътрешните илиачни съдове. Проникнете в задното ректално пространство. В този случай е необходимо да се изрязват съединителнотъканни въжета между фасцията на ректума и сакрума (фиг. 26.3).


Фиг. 26.3. Мобилизиране на ректума по задната стена по тъп (а) и остър (б) начин

Откъсването трябва да се случи точно между тях в съответствие с принципа на случая на радикална операция. Ако фасцията на ректума е повредена, част от лимфните възли в параректалното влакно с възможни метастази могат да останат неотместени. Увреждането на фасцията на сакрума може да бъде придружено от кървене от венозния сплит.

След тъпото проникване в пространството между ректума и сакрума се установява или изключва възможното покълване на задния ректален рак в сакрума. Ако пръстите на хирурга свободно се простират зад ректума до нивото на мускулите на тазовото дъно и усещат предната повърхност на върха, мобилизацията на задната стена на ректума от коремната кухина трябва да се счита за завършена.

Ревизията и мобилизирането на предната стена на ректума е по-трудна задача. В същото време съществува реална опасност от увреждане на тазовите органи, съседни на ректума и свързани с него чрез сливания на съединителната тъкан.

Особено тесни връзки съществуват между долните ампуларни и перинеални участъци на ректума и уретрата при мъжете и вагината при жените. Мобилизирането на предната стена на ректума започва от момента, в който хирургът вкара ръката на дясната ръка в задното ректално пространство и се опитва да обхване цялата ректума. Ако това успее, вероятността от туморна инвазия в тазовите органи е малка.

Въпреки това, окончателно решение може да бъде получено само след мобилизиране на предната стена на ректума под нивото на тумора. Предната стена се мобилизира след дисекция на собствената фасция на ректума (апоневроза на Denoneville). Ако съседните тъкани не са повредени, няма кървене.

Ревизия на долната ампуларна и анална част на ректума по време на операция е практически невъзможна. Въпросът за възможността за радикална хирургия при тези локализации на рак трябва да бъде решен на етапа на предоперативното изследване. Одитът завършва с изследване на самия тумор.

В този случай става ясно дали туморът расте по цялата дебелина на чревната стена, дали се разпространява в съседните влакна и органи. Резултатът е установената способност за извършване на радикална операция: проста, разширена, комбинирана

Интраперитонеална (предна) резекция на ректума

По време на тази операция се отстраняват дисталната (или голяма) част от сигмоидното дебело черво, проксималната половина на ректума с параректална тъкан и регионални лимфни възли (фиг. 26.4). Началните етапи на мобилизация са описани по-горе..


Фиг. 26.4. Схема на интраперитонеална (предна) ректална резекция

След отделяне на влакното и перитонеума, илиачните артерии и вени стават видими за нивото на техните бифуркации, както и двете уретери на мястото на тяхното пресичане със съдовете. Вдясно в черепната посока са бримки на тънките черва. Сигмоидното дебело черво се отстранява в раната и в областта на корена на мезентерията се прави разрез на перитонеума (фиг. 26.5).


Фиг. 26.5. Перитонеален разрез на лира над сигмоидното дебело черво

Извършва се мобилизирането на сигмоидното дебело черво и проксималната половина на ректума (фиг. 26.6). За да се избегне напрежение в областта на бъдещата анастомоза, понякога е необходимо да се мобилизира цялата лява половина на дебелото черво.


Фиг. 26.6. Мобилизиране на сигмоидното дебело черво и началната част на ректума

След кръстосване на съдовете на сигмоидното дебело черво, както и на горната ректална артерия и вена, ректума се секретира в рамките на фасцията. Линията на резекция на ректума трябва да бъде не по-малко от 4 см по-ниска от долния ръб на тумора. В този момент чревната стена се освобождава от мастната тъкан в област, приблизително 2 cm широка.

В тази област впоследствие ще се прилагат шевове. Пресичането на сигмоидното дебело черво трябва да бъде не по-малко от 8-10 см в близост до ръба на тумора. На кръстовището стената на сигмоидното дебело черво също се освобождава от мезентериалните и оментални сегменти. В този случай е необходимо да се уверите, че останалата част от червата е добре циркулирана.

Върху останалите участъци от червата се наслагват телбоди UKL или UO, а върху подвижните две стягащи скоби. Коремната кухина е изолирана с тампони и салфетки. Скалпелът пресича стените на червата. Нарязаната повърхност се третира с антисептик. Частта от червата, засегната от тумора, се отстранява в един блок с влакното и регионалните лимфни възли, разположени в него..

Кръстосаните краища на сигмоида и ректума се сближават и се прилага крайно-чревна анастомоза. Трябва да се има предвид, че диаметрите на анастомозираните чревни лумени не винаги могат да съвпадат. В тези случаи червата с по-широк лумен (обикновено директен) се анастомозира чрез размиване на строго напречното му сечение с перпендикулярни шевове, а червата с по-тесен лумен - в наклонен участък.

По правило е необходимо двойно шиене. Първоначално отделни възлови шевове се наслагват върху задния полукръг на анастомозата. След това те кръстосват лумена на червата под нанесения хардуерен шев, третират лигавичната част на лигавицата с антисептик и полагат вътрешния ред конци през всички слоеве на чревната стена (фиг. 26.7).


Фиг. 26.7. Анастомоза между сигмоида и ректума

В този случай се използват отделни синтетични шевове с възли в чревния лумен, непрекъснат усукващ шев от абсорбиращ се материал и шев с бразда. Изборът на вида на шева не влияе значително на резултата от операцията. Важно е краищата на лигавицата да са добре подравнени. След зашиване на лумена на червата, отделни серо-мускулни конци се прилагат към предния полукръг на анастомозата.

Напоследък все по-популярна става използването на преден шев в ректума на механичен шев. Техниката на хардуерната колоректална анастомоза, описана от M. Ravitch и F. Steichem (1982), стана много често срещана. Въпреки отделните предупреждения за опасностите от механичен шев, понастоящем се предпочита хардуерен шев пред ръчен шев при извършване на предна резекция на ректума..

През последните години се появиха подобрени устройства и техниката на анастомозите стана много по-опростена. Ранните проучвания, които твърдят, че честотата на рецидивите се увеличава с използването на хардуерен шев, не са потвърдени. Така N.Wolmark et. Ал. (1986) сравняват резултатите от ръчен и механичен шев с радикални ректални резекции за рак. Няма статистически значима разлика в честотата на рецидивите, времето на появата им и преживяемостта на пациентите.

Независимо от метода на прилагане на анастомозата, операцията завършва с щателна хемостаза, измиване на тазовата кухина с антисептичен разтвор. Чрез отделен разрез на кожата над опашната кост се въвежда дълга скоба преакрална. С негова помощ те улавят дренажната тръба и я разтягат.

Вътрешният край на дренажа трябва да бъде инсталиран далеч от анастомозата. Шевовете на париеталния перитонеум се зашиват с отделни конци, като по този начин анастомозата се поставя в тазовата кухина ретроперитонеално. Индивидуално решен въпросът с прилагането на декомпресионна трансверзостомия или трансанално въвеждане на декомпресионна сонда.

Коремна перинеална екстирпация на ректума (операция Kenyu-Miles)

Операцията се състои в отстраняване на целия ректум, заедно с фибрите, регионалните лимфни възли, дисталната част на сигмоидното дебело черво и прилагане на постоянен еднократен неестествен анус към предната коремна стена.

Операцията се извършва на два етапа от два достъпа - коремен и перинеален. Може да се извърши от два екипа, които работят едновременно, и един хирург, който последователно оперира първо през коремния и след това перинеалния достъп.

Началните етапи на операцията са описани по-горе. След приключване на мобилизацията на дисталната част на сигмоидното дебело черво се изтегля нагоре. Палпация на горната ректална артерия на нейно място от ходене от долната мезентериална артерия. Едноименната артерия и вена са лигирани и се пресичат (фиг. 26.8).


Фиг. 26.8. Лигиране на горната ректална артерия и вена с коремна перинеална екстирпация на ректума

След това, ректумът се мобилизира от двете страни. Изолацията му се извършва отчасти по тъп, отчасти остър начин. В този случай параректалните влакна заедно с лимфните възли трябва да се изместват от стените на таза към червата.

Клипове се прилагат към страничните лигаменти, в които преминават средните ректални артерии. Последните са превързани и се пресичат. По-нататъшната мобилизация на ректума се извършва строго по перитонеално-перинеалната апоневроза (фиг. 26.9).


Фиг. 26.9. Мобилизиране на ректума по протежение на предната стена по протежение на перитонеално-перинеалната апоневроза

Едната от двете плочи на тази апоневроза покрива простатната жлеза със семенни везикули и vasrererens (при мъжете) или вагината (при жените), а другата - предната стена на ректума. Мобилизирането на предната стена на ректума се осъществява до мускулите на диафрагмата на таза; мобилизирането на страничните стени на ректума се извършва чрез дисекция на ножиците на съединителната тъкан. Ректалната мобилизация трябва да се счита за завършена, когато се изолира заедно със случая, образуван от собствената му фасция.

След този етап започва перинеалният стадий. Аналната дупка се зашива с дебела нишка и се отдръпва от нея с 1-2 см, прави се граничен кожен разрез (фиг. 26.10). Допълнителни конци се прилагат върху кожните ръбове около ануса за по-голямо уплътняване на ректума на лумена. Подкожната тъкан, влакната на ректално-кокцигеалния мускул и анално-кокцигеалния лигамент допълнително се дисектират. Задната стена на дисталния ректум се откроява в рамките на фасцията.


Фиг. 10/26. Коремна перинеална екстирпация на ректума. Разрез в перинеума. Зашит към кожните краища на раната

Мобилизирането на предната стена на ректума трябва да се извърши с фокус върху мъжете чрез палпация върху катетър, вкаран в уретрата. При жените, поради топографски и анатомични особености, това е по-лесно, особено ако поставите пръст във влагалището. Напречният мускул на перинеума се пресича и той също трябва да попадне между два листа коремно-перинеална апоневроза. Остро и пряко ректума е напълно отделен от уретрата (или влагалището) на простатната жлеза, семенните везикули.

След достигане на т. Levator ani се вкарва ръка в тазовата кухина и мускулът се изтегля до средната линия. Нейните влакна частично се пресичат при скобите и се зашиват (фиг. 26.11), след което мобилизацията на ректума от перинеума приключва. След преминаване на сигмоидното дебело черво може да се отстрани тумор на ректума, засегнат от тумора..


Фиг. 11/26. Коремна перинеална екстирпация на ректума. Пресичане на m.levator ani

Пресичането на сигмоидното дебело черво може да се извърши удобно и асептично след мигане на останалите и изтрити сегменти с помощта на UKL или UO апарата. Апаратът се отстранява и двата края на червата се потапят с конци от кесията. Чрез перинеалната рана ректума се отстранява заедно с дисталната част на сигмоида.

Ако операцията се извършва от един екип, тогава преди да се пристъпи към перинеалния стадий, е необходимо да се потопи отстранената част на червата в тазовата кухина и да се зашие тазовия перитонеум над нея..

След отстраняване на ректума се извършва допълнителна хемостаза, тазовата кухина се промива с антисептичен разтвор, раната се зашива и тазовата кухина се дренира през нея с пресакрално поставена гумена тръба. Операцията е завършена с коремна тоалетна и затваряне на предната коремна стена.

Операция на Хартман. Ректално запушване

Същността на тази операция се свежда до интраабдоминално отстраняване на засегнатата част на ректума, зашиване на останалата част от него плътно, възстановяване целостта на тазовия перитонеум над него и образуване на едноцветна колостомия. Мобилизирането на ректума се извършва по описания по-горе метод и в посочените по-рано граници: най-малко 4-7 cm дистално и 10-12 cm проксимално до тумора. Останалата част от ректума се зашива ръчно или с помощта на апарат.

Линията на шевовете е потопена с половин мрежа и след това с отделни прекъснати шевове. Поредица от перинеални разрези над опашната кост, областта на ректалния пън се дренира с гумена тръба. Целостта на тазовия перитонеум се възстановява. Образува се едноцветна колостомия..

Коремно-анална резекция на ректума с намаляване на сигмоидното дебело черво

Началните етапи на тази операция са същите като при коремно-перинеална екстирпация на ректума. Червата се мобилизират от коремната кухина до мускулите на тазовата диафрагма. В този случай е особено важно да се поддържа добро кръвоснабдяване на сигмоидното дебело черво: сигмоидните артерии се пресичат директно при произхода си от долната мезентериална артерия.

Адекватността на кръвоснабдяването се проверява чрез затягане на риолановата дъга на нивото на предполагаемото пресичане на сигмоидното дебело черво. В този случай трябва да има ясно изразена пулсация на последния (регионален) директен съд, който захранва чревната стена. Освен това сигмоидното дебело черво трябва да бъде с достатъчна дължина, за да го пренася без напрежение през аналния канал.

Произведеното черво трябва да достигне нивото на дясната ингвинална гънка без напрежение. Ако дължината на червата е недостатъчна, е необходимо допълнително да се мобилизира низходящото дебело черво чрез разчленяване на гънката между париеталната и висцералната перитонеума и далачния завой на дебелото черво.

Освен това, ако операцията се извършва от един екип от хирурзи, сигмоидното дебело черво се потапя в тазовата кухина, маркирайки със специална лигатура нейния дистален край на мястото на предложеното пресичане. Тазовият перитонеум се зашива около червата. Тогава се изпълнява етапът на чатала..

Този етап започва с плавно пренатягане на аналния сфинктер. Лигавицата на ректума се нарязва с ножици около обиколката над гребената линия (фиг. 26.12). Докато секцията е дисецирана, 5-6 скоби се прилагат към редуцирания чревен участък, близо до линията на дисекция на лигавицата.

Отпивайки за тях, безпроблемно прокарайте пръст през дебелината на чревната стена и след това разсечете чревната стена на нивото на дисекция на лигавицата. Червата с тумора се издърпват през аналния канал до нивото, отбелязано с лигатура. Дисталната част на редуцираното черво с тумора се отрязва и отстранява (фиг. 26.13).


Фиг. 26.13. Коремна анална резекция на ректума. Ректално отстраняване

Намаленото сигмоидно дебело черво се фиксира или чрез подгъване около обиколката към лигавицата на аналния анален (фиг. 26.14), или чрез подгъване към кожата на перинеума с 5-6 единични шева. Тазовата кухина е дренирана.


Фиг. 26.14. Фиксиране на редуцираното черво с конци с лигавицата на аналния канал на ректума (а) и подгъване към кожата на перинеума (b)

С метод за работа с два екипа схемата на работа се променя донякъде. Маркиращите лигатури се наслагват върху сигмоидното дебело черво на мястото на предвиденото пресичане. L-образна скоба се прилага към ректума на 4-7 см дистално от тумора. Анален канал се лекува с антисептик. Сигмоидното дебело черво се пресича между лигатурите и ректума под наложената скоба. Отстранете засегнатото черво. В края на лявото сигмоидно дебело черво се поставя гумена капачка (ръкавица). Можете да използвате хардуерен шев.

Хирург, опериращ от перинеалната страна, през напрегнатия анален канал, преминава скобата на Минулич в тазовата кухина, хваща края на сигмоидното дебело черво, подготвен за спускане и го извежда навън. Червата се зашиват към кожата на перинеума. Първият екип зашива тазовия перитонеум. Чрез сакралното пространство дренажът се въвежда в тазовата кухина. Излишното дебело черво се отрязва 3 седмици след операцията.