Материали на конгреси и конференции

Саркома

Операциите за рак на хранопровода в онкологията принадлежат към категорията на повишена сложност, изискват не само виртуозно хирургическо умение, но и мощни реанимационни средства.

Ракът на хранопровода принадлежи към категорията на най-агресивните онкологични заболявания, но днес с компетентен подход лекарите успяват да постигнат петгодишна прогноза за оцеляване, а за някои пациенти дори пълно излекуване.

Ракът на хранопровода в началните етапи не се проявява. Но именно на нулевия и първия етап пациентът може да спаси хранопровода, като отстрани тумора ендоскопски. Но това често се случва с онези пациенти, които са внимателни към здравето си и се подлагат на скрининг в съответствие с възрастта. Златният стандарт за диагностициране на рак на хранопровода е гастроскопията и компютърната томография.

Честотата на рака на хранопровода в Русия е на трето или четвърто място сред мъжете, мъжете се разболяват по-често. Рисковата група включва хора, които злоупотребяват с тютюнопушене и алкохол. В допълнение, ракът на хранопровода се развива с така наречения хранопровод на Barrett. Това е заболяване, което се развива при хора с вроден съкратен хранопровод на фона на рефлуксен езофагит, когато киселинното стомашно съдържание непрекъснато се изхвърля в хранопровода. В областта на постоянно изгаряне се образува стомашен епител, който впоследствие може да се изражда в раков тумор.

Ракът на хранопровода, докато се развива, започва да се проявява като симптоми на дисфагия - когато туморът блокира лумена на хранопровода и пациентът изпитва проблеми с преглъщането. В началото е трудно да се поглъщат твърда, после мека храна и постепенно течността започва да създава трудности. След появата на пълна дисфагия човек спира да се храни, започва бързо да отслабва.

Във втория и по-късния стадий, когато са засегнати лигавичните и субмукозните слоеве, съществува риск от увреждане на лимфните възли и сега се налага радикална операция - ексстирпация на хранопровода с лимфодисекция (отстраняване на лимфните възли).

„Особеността на хранопровода е, че той е единственият орган, разположен непосредствено в три части на тялото - има шиен хранопровод, гръден хранопровод и коремен хранопровод. Следователно това е тризонова операция - казва началникът на Центъра по онкология, торакоабдоминален хирург Вадим Владимирович Черемисов, „основният метод за лечение на рак на хранопровода е хирургията. Разширена (радикална) операция за рак на хранопровода - хирургия на Люис или Ивор Люис. Хирурзите отстраняват гръдния хранопровод с околните фибри, лимфни възли. След това от стомаха на пациента се оформя специална трансплантация под формата на тръба, след което се транспортира специално до гръдната кухина и се свързва със запазената част на хранопровода. Оттук нататък стомахът влиза в ролята на два органа наведнъж - собствения си и хранопровода ”.

Хирургията на Луис е отворена техника, при която операцията се извършва от два подхода - коремен и гръден.

По правило операцията започва от коремния стадий: лимфните възли се отстраняват, от стомаха се формира трансплантация, след което пациентът се обръща на своя страна и се извършва интервенция в гръдната кухина. Ето защо операцията принадлежи към категорията торакоабдоминални.

„В редица случаи се използва по-усъвършенствана версия на операцията - операцията McEwan, когато и коремният, и гръдният етап се извършват минимално инвазивно от два екипа хирурзи наведнъж. Но не е подходящ за всички пациенти, а само за тези, които имат малък тумор. Тази операция е продължителна, в Русия все още извършваме тези операции на парче, но пациентите се възстановяват много по-бързо, отколкото след открити интервенции. За съжаление пациентът ще изпусне времето за такава операция “, оплаква се водещ руски онколог..

Операцията продължи шест часа. „По време на операцията е разкрита херния на хранопровода при пациента, на фона на което е много трудно да се разграничат туморните промени. Краката на диафрагмата трябва да прилягат плътно до хранопровода, като не позволяват на други органи на коремната кухина да влизат в гърдите. В този случай част от стомаха се премести в плевралната кухина. Образуваните там сраствания, хроничното възпаление и диагнозата на предоперативния етап не разкриха истинския мащаб на бедствието..

Не беше възможно да се "опъне" стомаха от гръдната кухина, той беше здраво сплетен с тумор на хранопровода. Огромен тумор, растящ в белия дроб, прикрепен към сърцето, с метастази в параезофагеални лимфни възли. Трябваше да изолирам хранопровода, да извърша резекция на долния лоб на десния бял дроб и да отстраня част от сърдечната риза. След операцията стомахът му ще запази само механична, обработваща функция. Той ще яде малки ястия, но често.

Сега нашият пациент се възстановява. Предстои го програма за рехабилитация на рак “, сподели онкологът от Централната клинична болница.

Лимфаденектомия на рак на хранопровода

Според съвременните представи лимфната система на хранопровода се характеризира с многостепенна структура. Най-разклонена е лигавично-субмукозната лимфна мрежа, разположена от двете страни на muscularis mucosae. Лимфните капиляри на лигавично-субмукозната мрежа образуват овални продълговати бримки, удължени успоредно на надлъжната ос на органа. Наличието на голям брой анастомози прави мрежата пространствена триизмерна формация.

Сливайки се от две до пет лимфни капиляри на лигавично-субмукозната мрежа под muscularis mucosae, възникват лимфни съдове от първи ред. Част от разрядните лимфни съдове незабавно прониква в мускулната мембрана на хранопровода и отива в параезофагеалните лимфни възли. Другата част удължава доста дълъг път в субмукозния слой (до 12 см) и едва след това отива до лимфните възли или чрез колатералите се дренира в 5 надлъжни лимфни канала в интрамускулния слой.

Надлъжни междумускулни лимфни канали през радиалните лимфни канали и периезофагеални лимфни възли, разположени под адвентията на органа, се дренират в лимфните колектори. Има 3 зони: коремната кухина (зона I), медиастинума (зона II) и шията (зона III). Границите на лимфната дисекция в коремната кухина и на шията са ясно определени. В медиастинума се разграничават стандартни, разширени и тотални дисекции. През 1995 г. на конференцията на ISDE за постигане на съгласие беше постигнато споразумение, че тоталната медиастинална лимфаденектомия трябва да се извърши с радикални резекции на рак на хранопровода, разположени над нивото на бифуркация на трахеята. Също така, при тумори над бифуркация, трябва да се извършват 3-зони операции. На конференцията границите на лимфната дисекция не бяха определени за рак на хранопровода, разположен под нивото на бифуркация на трахеята.

Във всеки случай границите на дисекция трябва да бъдат по-широки от разпространението на тумора, само в този случай можем да очакваме подобрение на резултатите от лечението.

Въз основа на данните от анатомични и морфологични изследвания върху лимфната система на хранопровода, се стигна до заключението, че следствие от многостепенната структура е значимото развитие както на лимфните системи на вътрешната, така и на екстраорганната орган с преобладаването на надлъжния лимфен отток на вектора над напречния. Тази структура на лимфната система определя особеностите на лимфогенните метастази при рак на хранопровода:

1) значителна променливост в посоките на метастази на различни отдели;

2) липса на сегментални метастази;

3) появата на пулверизирани интрапариетални метастази в хранопровода, често на значително разстояние от първичния тумор (до 8 см);

4) появата на "скачащи" метастази ("пропускане на метастази") в лимфните възли, които се откриват в до 30% от случаите, а в 23% от случаите това са извънредни лимфни възли на горния етаж на коремната кухина и цервикално-надклавикуларните зони.

Под „прескачащи“ метастази трябва да се разбере метастатичната лезия на по-отдалечени групи лимфни възли, разположени в следващия етап на метастази, с непокътнатостта на по-проксималните групи лимфни възли.

Преобладаването на надлъжния вектор на метастази определя възможността за увреждане на всяка група лимфни колектори с локализация на тумор в различни участъци на хранопровода. На голям клиничен материал обаче беше отбелязано, че:

1) рак на горния торакален хранопровод най-често метастазира в лимфните възли на горния медиастинум, както и в цервикално-надключичната област;

2) рак на средната гръдна част на хранопровода с почти същата честота метастазира в медиастинални и коремни лимфни колектори;

3) ракът на долния гръден отдел често метастазира в паракардиалните и ретроперитонеалните лимфни възли на лявата стомашна артерия и целиакия ствол, както и лимфните възли на задния медиастинум до нивото на бифуркация на трахеята.

Във връзка с въвеждането в клиничната практика на напреднали операции за рак на хранопровода и широкото им разпространение, стана необходимо да се стандартизират обема и класификацията на лимфната дисекция.

Японски хирурзи (Ide H. et al.) От Токиоския институт по гастроентерология предложиха класификация на видовете операции за рак на хранопровода в зависимост от обема на лимфаденектомия (фиг. 64).

Фиг. 64. Класификация на лимфната дисекция при рак на хранопровода (ISDE, 1994).
Обемът за отстраняване е поставен в рамка.

1. Стандартна двузонова операция (коремна и медиастинална лимфна дисекция до нивото на бифуркация на трахеята) - 2S. Отстраняване на параезофагеални, парааортни, бифуркационни, десни и леви коренови лимфни възли.

2. Разширена двузонова операция (коремна и двустранна медиастинална лимфна дисекция до нивото на горната бленда) - 2F. Това е стандартна лимфаденектомия, допълнена с отстраняване на десния паратрахеал, както и лимфни възли на десния връщащ нерв.

3. Тризонова хирургия (коремна, двустранна медистинална и цервикална лимфаденектомия - 3F. Това е разширена лимфаденектомия, допълнена с отстраняване на лимфните възли на левия рецидивиращ нерв.

Според данните на много автори, при стандартни операции се премахват средно 20-25%, при напреднали операции - 40-50%, при тризонни - 70-75% от лимфните възли.

Показания за тризонни операции. Понастоящем тризонната лимфодисекция трябва да се извършва в специализирани институции в следните случаи: 1) рак на средния / горния гръден езофаг; 2) възрастта на пациентите е до 70 години; 3) T1-3 тумори; 4) отсъствието на далечни хематогенни метастази; 5) метастази в не повече от 4 лимфни възли, особено с лезии на възлите на горния медиастинум и цервикално-надклавикуларния регион, потвърдени преди или интраоперативно при спешно морфологично изследване; 6) извършване на радикална резекция в коремната кухина и медиастинума.

При планиране на операция с тризонна лимфаденектомия, предоперативното изследване на пациента трябва да включва томография на коремната кухина и медиастинума, както и езофагосонография на хранопровода.

Анализ на резултатите от лечението на пациенти с рак на интраторакалния хранопровод, използващи разширена дву- и тризонна лимфна дисекция, показа, че и двете интервенции се характеризират със задоволителни резултати от незабавни усложнения и смъртност. Метастази в лимфните възли на цервикално-надклавикуларния регион са открити при 37,5% от пациентите, което показва по-надеждно стадиране в групата с тризонална лимфна дисекция. Честотата на рецидивите на процеса в лимфните възли е 59%, а в 54,2% това са регионални възли на цервикално-надключичната област, които трябва да бъдат отстранени по време на тризонална лимфна дисекция. Авторите заключават, че задължителната тризонова лимфодисекция е задължителна при пациенти с рак на горния гръден хранопровод и при откриване на метастази в горните медиастинални лимфни колектори.

Проблеми с езофагопластиката

Въпросът за пластичната подмяна след резекция на хранопровода е в центъра на вниманието на хирурзите от много десетилетия. Този въпрос беше особено остър в ерата на широкото използване на резекция на хранопровода по метода на Торек. В момента операцията "Торек" не се използва в чистата й форма, а нейното изпълнение показва изключително ниска квалификация на хирурга. Трябва да се отбележи, че са предложени голям брой модификации на езофагопластиката (фиг. 65), но всички те са базирани на принципите на едновременна или многоетапна пластична хирургия.

Фиг. 65. Варианти за пластична хирургия на хранопровода: 1 - според S.S. Юдин, 2 - според Райт, 3 - според Лафарг, 4 - според Ореони и Туна.

За пластична хирургия на хранопровода се използват тънкото, дебелото черво и стомаха, по-често се използва пластмаса в стомаха - тръбен клап, който се създава от голямата му кривина. Методи за извършване на трансплантацията: по антиторакалния път, ретростернално, ретрокостално, но най-често се използва задната медиастинална позиция.

В хода на еднократно извършване на общопризнати едновременни операции почти всички автори предпочитат езофагопластиката според Люис (фиг. 66).

Фиг. 66. Схема на едновременна хирургия на Люис.

Операцията на Луис се извършва в два отделни подхода: лапаротомичен за мобилизиране на целия стомах и торакотомичен вдясно за мобилизиране и резекция на хранопровода, както и налагане на анастомоза с преместването на стомаха в плевралната кухина.

Последователността на етапите на торакотомия и лапаротомия може да варира или операцията се извършва от два екипа. По-логично е първо да се извърши торакотомия и да се уверите, че туморът е резецируем, а след това направете лапаротомия и подгответе стомаха за движение, но първо можете да извършите пълна мобилизация на стомаха, а след това и торакотомия. Ако туморът не е резецируем, тогава се прилага байпасна езофагеално-стомашна анастомоза. Обикновено винаги започвайте с лапаротомия, провеждайки пълна мобилизация на стомаха, както е описано по-горе. В този случай се определя наличието на метастази в коремната кухина. От коремната кухина хранопроводът се мобилизира с пръст в областта на отвора на диафрагмата. Коремната рана се зашива плътно.

Пациентът е обърнат от лявата си страна и произвежда десностранна торакотомия в петото интеркостално пространство. Езофагът се мобилизира до необходимото ниво. Издърпвайки хранопровода, стомахът внимателно се изтегля в плевралната кухина, като предварително е опънал хранопровода. Езофагът се отрязва над кардията и инвагинира. Извършете езофагеално-стомашна анастомоза и фиксирайте стомаха.

Достъпът позволява широк преглед на хирургичното поле, безопасно мобилизиране на гръдния хранопровод през целия период, като същевременно се извършва лимфодисекция във всеки обем. Ако е необходимо, извършете резекция на съседни органи, запазете белодробните клонове на вагусния нерв (изключително важна част за предотвратяване на следоперативни нарушения на дихателната система), надеждно оформете анастомозата на хранопровода в горната бленда на гръдния кош, където има добри условия за нормалното функциониране на анастомозата, а също така спазвайте средно- и долна гръдна област, положената граница на проксималната резекция е най-малко 8 cm.

В случаите на невъзможност за извършване на пластична хирургия според Луис, те прибягват до пластична хирургия с трансплантация от дебелото черво (колоезофагопластика) или илеоколоезофагопластика според Добросмислов-Торек (фиг. 67).

AT
И
B
G

Фиг. 67. Схемата на многоетапната операция Добросмислов-Торек. А - оперативен достъп; B - ниво на резекция на хранопровода; Б - изрязване на трансплантация от дебелото черво; G - завършване на операцията с ехофагопластика.

Целта на операцията е резекция на целия гръден хранопровод, отстраняване на пънчето на шийния му гръбначен стълб върху кожата и прилагане на гастростомия. Хирургичен достъп - дясна латерална торакотомия в 5-6 интеркостално пространство. След отваряне на плевралната кухина и отвличане на белия дроб медиастиналната плевра се дисектира вентрално от диафрагмата към плевралния купол, арката на несдвоената вена между лигатурите се кръстосва. Езофагът се секретира заедно с тумора, околните влакна и лимфните възли. Цервикалният хранопровод се изолира бегло от плевралната кухина. След мобилизиране на хранопровода на нивото на диафрагмалния отвор, той е два пъти превързан с пробивна лигатура и се кръстосва. Стъблото на хранопровода е потопено в конци от кесията, върху която са нанесени 2-3 копринени възлови шева. Шийният хранопровод е зашит и кръстосан в купола на плевралната кухина, върху пъна се поставя гумена капачка. Резецираният участък се отстранява, гръдната кухина се зашива, оставяйки два дренажа, въведени в плевралния купол и диафрагмата. След това се излага цервикалният хранопровод с разрез от 3-4 см по протежение на вътрешния ръб на стерноклеидомастоидния мускул на нивото на долната му третина. По тъп и остър начин те се приближават до хранопровода, отделят го и отстраняват пънчето в раната. На шията се образува фистула, която подгъва краищата на хранопровода до кожата през всички слоеве с прекъснати копринени конци. След това направете гастростомия. След 3-6 месеца при липса на метастази - пластичен хранопровод.

Почти никой не се съмнява в метода на трансплантация. Задната медиастинална пазва на хранопровода е призната за оптимална и най-физиологична. Различните автори решават различни въпроси по различен начин. Така че при гастропластиката предимството се дава главно на целия стомах, обаче се използва и техниката за рязане на клапа с по-голяма кривина.

Пластичната трансплантация на свободни присадки с помощта на микросъдови анастомози се превърна в нова тенденция. Най-отдалечени в тази посока са японските хирурзи, които в случай на резекция на цервикалния хранопровод (отстраняване на хипофаринкса и ларингектомия) прибягват до безплатната трансплантация на два чревни сегмента: колоничен и колонично-клубен. Първият сегмент се използва за възстановяване на фарингеално-езофагеален дефект, а вторият - за възобновяване на гласовата функция.

В езофагеалната хирургия основният проблем винаги е бил надеждността на езофагеалните анастомози. В момента честотата на невъзможността за тяхното прилагане значително е намаляла и във водещите клиники тя или е равна на нула, или не надвишава няколко процента. Днес повечето хирурзи образуват езофагеални анастомози ръчно с двуредов или понякога едноредов шев в безброй технически модификации. Използвайте съвременни атравматични монолитни шевни материали. Въпреки това механичният метод на анастомозиране също е широко използван. Това се дължи на факта, че на базата на съветски кръгли телбодове, създадени в края на 50-те години, в САЩ са разработени по-модерни устройства. Основната им разлика е двуредният шев. Също така е важно тези устройства да използват по-тънки клипси, изработени от титан, а клиповете да се зареждат в касети във фабриката, което значително подобрява качеството и надеждността на тъканната връзка.

Съвременните принципи на операцията на рак на хранопровода са формулирани от M.I.Davydov и I.S.

1) максимална безопасност на интервенцията: правилният избор на хирургичен достъп и обемът на хирургическа интервенция, рационални методи за мобилизиране и обработка на съседни органи, формиране на надеждни естофагеални анастомози;

2) онкологична адекватност: мобилизиране по „остър път“ по принципа от съда до засегнатия орган, правилната последователност на мобилизиране на засегнатия орган за предотвратяване на интраоперативно разпространение, принципа на моноблок на интраабдоминална, медиастинална и цервикална лимфаденектомия;

3) висока функционалност: изборът на рационален метод на пластичната хирургия, формирането на технически проста антирефлуксна анастомоза. Сравнителен анализ на ефективността на едноетапни и многоетапни операции показа предимството на първата по отношение на следоперативната смъртност (6,6%), пълнотата на лечението (98%) и дългосрочните резултати (33% от петгодишната преживяемост). Субтотална едновременна резекция и пластична хирургия на хранопровода с образуване на езофаго-гастроанастомоза в купола на десния хемитракс с разширена коремна и медиастинална лимфна дисекция (операция от типа на Луис) отговаря на изискванията за онкологична абластия при рак на долния среден гръден отдел на хранопровода и може да се препоръча за практическо лечение в общото и функционална неработоспособност. Разработената езофагова фундоанастомоза се характеризира с висока надеждност, добри антирефлуксни свойства и практически елиминира развитието на недостатъчност на ставите на анастомозата със стриктно спазване на оперативната процедура и техника.

Операция на техниката на Люис

За да продължите да изучавате на мобилно устройство, сканирайте QR кода, като използвате специален. програми или камери за мобилни устройства

Случайна селекция

тази функция избира произволно информация за вашето изследване,
започнете избора, като щракнете върху бутона по-долу

Случайна селекция

Обратна връзка
Пишете ни

Съобщение за грешка
Какво да подобря?


Операцията Люис-Ивор е най-честата интервенция, извършена при рак на средния и дисталния хранопровод - едновременна резекция на хранопровода и кардия с езофагогастроанастомоза, извършена чрез медианна лапаротомия и десностранна торакотомия. В този случай пациентът лежи на гърба си.

Фигура 1 - Диаграма на работа. Субтотална резекция и езофагопластика от тип Люис

Публикувано 09:17 от renat & подадено под.

Думи за търсене:

Добави коментар Отказ на отговора

Научно-практическо списание по медицина, "Вестник КазНМУ".

Научни публикации, статии, доклади, есета, дисертации, медицински новини, изследвания в областта на фундаменталната и приложна медицина, публикации на списание Vestnik KazNMU и вестник Shipager.

ISSN 2524 - 0692 (онлайн)
ISSN 2524 - 0684 (печат)

Хирургия на рак на хранопровода (хирургично лечение)

Най-голямото разпространение в момента с рак на хранопровода получи едновременна радикална операция.

Съществуват различни гледни точки относно избора на оптималния метод за радикални хирургични операции за рак на хранопровода.

Много хирурзи използват резекция на хранопровода с лимфаденектомия от два подхода: лапаротомия и десностранна торакотомия (операция Iwor-Lewis). В този случай кардията и част от по-малката кривина на стомаха, долния гръден и среден гръден езофаг се резецират и се образува езофагогастроанастомоза в дясната плеврална кухина. Методът на резекция на хранопровода в комбинация с лимфаденектомия с интраплеврална езофагогастроанастомоза чрез ляв страничен торакофренолапаротомичен достъп според Гарлок също се счита за компетентен.

Мнозина използват също операция с три достъпа (McKeown) за под- и тотално отстраняване на хранопровода и за извършване на стомашна трансплантация на шията от интраплевралната или гръдната кост. В същото време се извършва и разширена лимфаденектомия. Всяка от тези операции има своите предимства и недостатъци. По този начин операциите на трансторакална резекция на хранопровода с интраплеврална анастомоза се придружават в допълнение към повишена честота на кардиопулмонални усложнения с висок риск от смърт при развитие на неуспех на конци на езофагеално-стомашната или хранопровода-анастомоза.

Един от най-приемливите методи за радикална интервенция понастоящем в случай на дистален рак на хранопровода и кардия е субтоталната му резекция чрез коремно-цервикален (транхиатален) достъп с едновременна задна медиастинална езофагопластика с изоперисталтична тръба, изрязана от голяма кривина на стомаха. Тази интервенция е показана при рак на долната трета на хранопровода при пациенти с висок риск от хирургическа интервенция. Използването на специални инструменти, телбодове, устройства и хирургически техники дава възможност в повечето случаи да се извърши радикална интервенция, която се понася сравнително лесно от пациентите, дава малък брой следоперативни усложнения и ниска смъртност (3-4%). В същото време 5-годишната преживяемост достига 28-35%, което е много добър показател, като се вземе предвид фактът, че у нас пациентите с рак на хранопровода, като правило, са в късни стадии на заболяването. Ако туморът е разположен на бифуркационно ниво или по-високо, операцията трябва да се извърши от три подхода - антеролатерална торакотомия вдясно, лапаротомия и разрез в шията.

Последните десетилетия бяха белязани от нарастващото въвеждане на минимално инвазивни методи за отстраняване на хранопровода. Използваните различни варианти на торако-лапароскопски операции значително намаляват загубата на кръв, честотата на постоперативните усложнения и намаляват инвазивността на операцията и, следователно, синдрома на болката. По-ранното активиране и рехабилитация на пациентите намалява продължителността на болничния престой и бързо преминава към следващия етап на лечение (химиотерапия или химиотерапия).

Наред с отстраняването на тумора в рамките на здрави тъкани, пълна лимфаденектомия е основа за благоприятна прогноза. Най-разпространената в света беше японската класификация на обема на лимфната дисекция, предложена от Ide H. et al. (1998):

  • стандартна 2-зона (коремна D2 и медиастинална до нивото на бифуркация на трахеята - 2S);
  • разширена 2-зона (коремна D2 и двустранна медиастинална към горната част на гръдния отвор - 2F);
  • 3-зона (коремна D2, двустранна медиастинална и цервикална - 3F).

Следователно, по време на радикална операция в случай на рак на хранопровода, се извършва фундаментална разширена лимфаденектомия - всички лимфни колектори на регионите на възможни метастази на рак на хранопровода се отстраняват в зависимост от местоположението на тумора, но независимо от наличието или липсата на видими промени в тях. Извършването на разширена 3-зонална лимфна дисекция е оправдано само ако туморът е разположен над нивото на бифуркация на трахеята. При стандартни операции се отстраняват средно 20-25 лимфни възли, при разширени - 40-50, в 3-зона, броят на лимфните възли често надвишава 70.

Хирургично лечение на пациенти със злокачествени новообразувания на хранопровода

Резюме. Статията е посветена на хирургичното лечение на пациенти със злокачествени новообразувания на хранопровода. Въпросите за избора на хирургичен достъп, метода за реконструкция на хранопровода, образуването на хранопровода анастомоза, необходимостта и обема на изрязването на лимфните възли, избора на вида и обема на действителната операция.

Въведение

Хирургичното лечение на пациенти със злокачествени новообразувания на хранопровода е един от най-трудните и интересни въпроси в съвременната хирургия. Самата операция на рак на хранопровода е изключително сложна, дълбоко индивидуална, в зависимост от анатомичните и физиологичните характеристики на пациента, предпочитанията на хирургичните и онкологичните училища.

Въпреки век и половина опит в развитието на езофагеалната хирургия, днес много въпроси нямат ясен, единен отговор. Най-важните и трудни въпроси за хирурзите са изборът на хирургичен достъп, методът на реконструкция на хранопровода, образуването на хранопровода на анастомозата, необходимостта и обемът на изрязване на лимфните възли и накрая, изборът на вида и количеството на действителната операция.

История на хирургията на рак на хранопровода

Развитието на хирургията за рак на хранопровода трябва да бъде разделено на 3 периода.

Първият период е търсенето на достъп до хранопровода и опитите за разработване на основните технически методи на операцията. Л.К. Басов (1842) разработва гастростомична операция при рак на хранопровода на трупове и C.E. Sedillot го изпълни на мъж (1849 г.).

Първият в историята на хирургията започна да развива целенасочен достъп до хранопровода I.I. Сили. За достъп до горния гръден хранопровод той направи разрез отляво на задната стена на гръдния кош под формата на скоба с основа в гръбначния стълб, като се започне от изпъкналостта на III гръден прешлен и го поведе надолу към VI гръден прешлен, като направи допълнителни разрези към лявата скапула и сгъване на опорно-двигателния апарат. клапа отвътре навън. След това направи резекция на паравертебралните отдели на ребрата III, IV, V, VI, ексфолира плеврата навън и по този начин получи достъп до медиастинума. Езофагът е изолиран от медиастиналната тъкан. За да влезе в долния хранопровод, направи подобен разрез, но отдясно, в проекцията на VIII - XI ребра. В случай на преход на тумора към съседни органи II. Насилов препоръча да се зашие засегнатият хранопровод във външна рана. Класическа работа I.I. Насилова е първият в света експеримент в историята на гръдната хирургия [1].

В. S. Розанов посочва, че тази операция е много травматична, че винаги съществува реална опасност от плеврално нараняване и поява на открит пневмоторакс. Това обстоятелство послужи като основа за търсенето на други достъпи до хранопровода, по-специално за развитието на трансплеврален подход към него [2].

Б. Д. Добромислов реши проблема с подхода към хранопровода чрез плеврален път. Той установи, че хранопроводът в горната част, до корена на белия дроб, е по-добре достъпен вдясно, а под корена на белия дроб - вляво. При експерименти върху кучета V.D. Добромислов изряза кожно-мускулен клап с резекция на три ребра и отвори плеврална кухина. По това време работата на В.Д. Доброто мислене беше страхотен успех. В допълнение към установяването на предимствата на трансплевралния достъп до хранопровода, той всъщност предвижда идеята за съвременна интратрахеална анестезия с контролирано дишане [3].

През 1904 г. И. Микулит разработва интеркостален разрез (thoracotomia lateralis) за достъп до органите на гръдната кухина. Година по-късно, през 1905 г., E.F. Зауербрух публикува резултатите от своите експерименти върху кучета за отстраняване на кардията и хранопровода. Последният използва интеркостална торакотомия в седмото и осмото интеркостално пространство. През 1908 г. С. П. предприема торакотомия за рубцево стесняване на хранопровода, за да се създаде байпасна анастомоза с тънки черва. Фьодоров. Първата успешна операция на трансплеврален хранопровод е извършена през 1911 г. от H.J. Майер при пациент със сърдечен спазъм [4].

През 1913 г. J.H. Zaajyer извърши първата в света успешна трансплеврална резекция на долния гръден хранопровод за рак от това място. Дж.Х. Zaajyer успя да възстанови приемствеността на хранопровода-стомашен тракт чрез прилагане на интраторакална езофагогастроанастомоза [5]. Операцията беше извършена на 3 етапа. След нея пациентът е живял 98 дни. През същата 1913 г. F.J.A. Торек, от достъп до Добромислов, извърши трансплеврална резекция на гръдния хранопровод с рака си. Оралният край на хранопровода заедно с тумора се довежда до шията чрез отделен разрез от лявата страна на шията по вътрешния ръб на стерноклеидомастоидния мускул. След това туморът е отрязан и лигавицата на хранопровода е зашита в кожата. Дисталният хранопровод се инвагира в стомаха. Гръдната стена е плътно пришита, прилага се гастростомия [6].

Значението на тези две успешни операции е J.H. Zaajyer за рак на долния гръден хранопровод и F.J.A. Торек при рак на средната му дивизия - беше решаващ.

Те доказаха, че ако операция за тумор на хранопровода се предприеме своевременно, тогава пациентите могат не само да се подложат на самата операция, но и да живеят дълго време. F.J.A. Торек за първи път постави проблема с операцията на рак на хранопровода като раков проблем.

През 1930 г. К.П. Сапожков публикува в бюлетина на хирургията и пограничните региони доклад за радикалните операции, извършени от него според собствената му техника при 3 пациенти с рак на долната трета на хранопровода. Интервенциите се извършват чрез перитонеален достъп. След лапаротомия стомахът е изтласкан надолу, а левият лоб на черния дроб вдясно, диафрагмата е изложена. На мястото на изход на коремния хранопровод е извършена сагитална хематомия. Разрезът на диафрагмата не трябва да надвишава 2–2,5 см. Чрез този участък хранопроводът се тъпо секретира и резецира малко над горната граница на тумора, последният се редуцира до раната. След това е извършена езофаготомия на шийката на матката. В хранопровода беше поставена сонда Trusso с маслина, хранопроводът на нивото на резекция беше фиксиран към сондата. Изваждайки сондата, хранопроводът е инвагиран и доведен до шията [4].

Вторият период - различни успехи в операцията на рак на хранопровода - започна с доклад на A.G. Savinykh за неговия метод за резекция на кардията, или гастректомия, с едновременна езофагеално-стомашна или езофагеално-ентерична анастомоза. Използвайки трансперитонеален достъп, той извърши гастректомия при пациент с кардиален карцином с резекция 2,5 см на хранопровода под спинална анестезия и приложи езофагеожуноанастомоза вътре в медиастинума. През 1939 г. на Всесъюзния конгрес на хирурзите той докладва за 46 радикални операции за рак на кардията и долния хранопровод с благоприятен резултат при 21 пациенти [7]. Дж.Х. Гарлок (1937), R.H. Sweet (1942) и J. Lewis (1946) комбинираха принципите на резекция на хранопровода и неговата пластична подмяна, давайки тласък на най-обещаващите едновременни операции. През 1932 г. Осава предлага комбиниран ляв торакоабдоминален подход, допълнен от диафрагмотомия, който е реализиран от J.H. през 1946 г. Гарлок [8–10].

Трябва да се отбележи, че успешното развитие на езофагеалната хирургия беше възможно не само поради усъвършенстването на хирургичните техники, но и до голяма степен благодарение на качествените промени в анестезиологията и напредъка в управлението на ранния следоперативен период. От първостепенно значение в това беше ендотрахеалната анестезия с механична вентилация. Следователно хирургическите операции за рак на хранопровода наистина започват да се разпространяват едва от края на 50-те - в началото на 60-те години.

В СССР първата успешна операция от типа Торек е извършена от V.I. Казан през 1945 г. и първата успешна резекция на хранопровода с прилагането на интраторакална езофагеално-стомашна анастомоза - B.V. Петровски през 1946 г. В този контекст е невъзможно да не се споменат имената на такива известни руски хирурзи като П.А. Херцен, S.S. Юдина, А.А. Русанова, Е.Л. Березова и много други [4].

Хирургията за рак на хранопровода е навлязла в своя трети, модерен период на развитие, когато са разработени и приложени основните принципи на хирургично лечение на пациенти с злокачествени заболявания на хранопровода, се оптимизира хирургическата интервенция, която трябва да бъде част от лечението на злокачествените заболявания на хранопровода в комбинация с неоадювантна и адювантна химиорадиотерапия.

достъпи

При обосноваване на избора на един или друг оперативен достъп до хранопровода е необходимо да се изхожда както от топографски и анатомични съображения, така и от отделни патофизиологични данни. Най-добрият достъп до засегнатия хранопровод е най-краткият, най-малко травматичен и, ако е възможно, оптимално функционален за хирурга.

Днес всички разпознати достъпи са десностранна торакотомия (с едновременна горна средна лапаротомия), комбиниран лявостранен торакоабдоминален достъп и цервикотомия.

Правостранната торакотомия се препоръчва за локализиране на лезии в горния, средния и долния гръден езофаг и е най-разпространена. През 1946 г. I. Луис за първи път извърши резекция на хранопровода с тумор и интраплеврална пластика на хранопровода на стомаха, като операцията е двуетапна - първо, средно-средната лапаротомия и мобилизация на стомаха, а след 2 седмици - десностранна торакотомия, резекция на хранопровода с тумора и гастритното преместване стомашна анастомоза.

Операцията на Луис (коремна дясно-гръдна езофагектомия на Ivor Lewis) стана почти доминираща [11-14]. Състои се от десностранна торакотомия, лапаротомия на горната средна част, едновременна пластика на хранопровода от стомаха, разположена интраплеврално в задния медиастинум и интраплеврална формация на езофагогастралната анастомоза. Предимствата на десностранната торакотомия произтичат от анатомичната предпоставка: интраторакалният хранопровод, започващ от средната му част, е разположен отдясно на гръдната аорта, следователно е почти напълно достъпен от дясната плеврална кухина.

Значителна липса на достъп - поради черния дроб е невъзможно да се стигне до коремните органи и съответно е необходима лапаротомия, за да се подготви трансплантацията. Това значително удължава времето на работа и увеличава неговата инвазивност.

Правостранната торакотомия се извършва по петото интеркостално пространство от дългите мускули на гърба до ръба на реберната арка. В клиниката на Националния раков институт, когато тумор е локализиран в горния или средния гръден езофаг, се предпочита торакотомия в четвъртото междуреберно пространство.

Комбинираният левостранен торакоабдоминален достъп се препоръчва за локализиране на лезията в долния гръден езофаг и при тумори на кардиоезофагеалната зона. След наклонена лапаротомия вляво и определяне на отсъствието на признаци на неразрешим процес в коремната кухина, се извършва торакотомия на мускулите на ректуса на гърба (обикновено по седмото междуреберно пространство, а западните насоки предлагат основно осмото междуреберно пространство) с частична диафрагмотомия. Допълнителна едновременна лапаротомия значително разширява зоната на покритие на хирурга и следователно значително улеснява процеса на мобилизиране не само на стомаха, но и на хранопровода.

Някои автори широко използват лявостранна тораколапаротомия дори с туморни лезии на средната част на хранопровода [15]. В позицията на пациента от дясната страна правят разрез на кожата по шестото междуреберно пространство от лявата скапуларна линия до точка 3 см, отдалечена от реберната арка. След извършване на торакотомия и пресичане на реберната арка коремната стена се изрязва до външния ръб на левия мускул на ректуса на корема и след това частично към диафрагмата. По време на мобилизация хранопроводът се отделя по целия път до гърлото. За да улеснят мобилизирането на хранопровода на нивото на аортната арка, авторите прибягват до дисекция на париеталната плевра над аортната дъга, странично към лявата надклавикуларна артерия: хранопровода се отделя по-лесно през образуваното пространство.

Проста цервикотомия се използва само за формиране на цервикална езофагеално-стомашна анастомоза. В този случай се правят два разреза пред двете стерноклеидомастии, за да се осигури достъп до двата връщащи нерва [16]. Разрезът се прави по предния ръб на левия стерноклеидомастоиден мускул, след което левият рамо-хиоиден мускул се кръстосва и фасцията на шията се дисектира до прерихеал включително [15]. Двустранната цервикотомия има за цел не само да създаде анастомоза, но и да извърши цервикална лимфаденектомия.

В редица клиники те прибягват до едновременното използване на три подхода - дясностранна торакотомия, лапаротомия на горната средна част и цервикотомия поради следните причини.

1. Операция от типа Люис, при която хранопроводът е кръстосан на нивото на средната или горната му третина и анастомозата е разположена под горната бленда на гръдния кош, се счита за умишлено палиативна, дори и при рак на долната му част, поради мултицентричния растеж на рака на хранопровода [16]. В тази връзка се извършва субтотална езофагектомия с почти пълно отстраняване на хранопровода и образуване на анастомоза между хранопровода на хранопровода и присадката на шията.

2. Интересът към значението на метастазите в регионалните лимфни възли нараства [17–21]. Привържениците на широката лимфна дисекция считат езофагектомията на трите подхода за най-оптималната операция: гръдна, коремна и цервикална [21–26]. Според тях това позволява най-пълно отстраняване на целия регионален лимфен апарат, потенциално съдържащ туморни клетки..

3. Твърдения за много по-голяма безопасност на анастомозата, разположена на шията, а не интраплеврално, губят фаталния си характер поради несъстоятелност [27].

По-рядко използвани достъпи

Левостранната торакотомия е първият трансплеврален достъп, чрез който се извършва радикална екстирпация на интраторакалния хранопровод с тумора (Torek, 1913). Предимството на достъпа е възможността допълнително да се извърши, ако е необходимо, диафрагмотомия (без лапаротомия) за манипулация върху органите на горния етаж на коремната кухина, но сериозен недостатък е влошаването на условията за мобилизиране на средния и горния хранопровод поради разположението на аортната арка отпред и отляво на хранопровода на високо хранопровода стомашна анастомоза [28].

Най-трудната локализация от хирургическа гледна точка са туморите на хранопровода на границата на шийните и интраторакалните органи. Хирургията за рак в този отдел е изключително рядка и са предложени няколко нестандартни подхода към него:

1) хеми-мидична цервикотомия, допълнена с дисекция на стерноклавикуларната става [29];

2) модификация на хеми-миди с резекция на първия реберен хрущял и пресичане на костоклавикуларния лигамент [30];

3) трансманубриална стернотомия [31];

4) U-образен разрез, включително двустранна цервикотомия и надлъжна стернотомия [32].

Достъпът на предния капак Лури, Н-образният достъп според Ратнер, както и лявата странична медиастинотомия и десностранна торакотомия според Гаврилиу, които бяха предложени за рак на горната част, бяха изхвърлени поради висока травма [28].

Когато туморът е бил разположен в хранопровода-фарингеален отдел, е използван достъп в стил Гаврилиу: горният разрез започва на разстояние 3-4 см от ъгъла на долната челюст и, минавайки по предната повърхност на шията на нивото на хиоидната кост, преминава към другата страна, не достига до другата ъгълът на долната челюст също е 3-4 см. Долният разрез започва от средата на горния ръб на ключицата, минавайки по предната повърхност до средата на горния ръб на другата ключица.

Когато туморът е локализиран в цервикалния хранопровод, се развива и Н-образен Ratner достъп по предната повърхност на шията. Надлъжните сечения започват от ъглите на долната челюст и се спускат до проекцията на средата на всяка ключица. Извършва се напречен разрез според нивото на хрущяла на щитовидната жлеза. Незабавно се нарязва през кожата, подкожната тъкан и плазмата. Пресече се провлакът на щитовидната жлеза, трахеята е напречно кръстосана, в която е поставена тръбата за трахеотомия, трахеята е изхвърлена нагоре. В същото време повърхността на фаринкса и цялата цервикална част на хранопровода се отварят широко [4].

Трансхиатален достъп. Достъпът до хранопровода без торакотомия винаги е привличал хирурзите със своята по-малка инвазивност. Има два начина за използване на интраперитонеална диафрагмотомия:

1) лапаротомия и сагитална диафрагмотомия (предложена от А. Г. Савиних). Този достъп ви позволява да мобилизирате кардиалната част на стомаха, долната част на хранопровода (и дори средната), след това да извършите резекция на органа и да оформите анастомозата на хранопровода [33].

Трансхиаталната езофагектомия включва не само лапаротомия с диафрагмотомия, но и цервикотомия. Езофагът се мобилизира както отдолу, така и през разрязана диафрагма, и отгоре, през разрез в шията. Езофагът е тъпо изолиран с пръст или с помощта на специални инструменти. Езофагът след мобилизация, като правило, се изтегля към шията заедно с трансплантацията на органи (най-често стомаха), след което хранопровода се отстранява и се образува езофагеална анастомоза.

Трябва да се отбележи, че този достъп все още се използва широко в различни клиники днес поради по-малко травматичен характер (поради липсата на торакотомия) и намаляване на времето за операция. В езофагектомията беше предложено едновременно участие на два екипа от хирурзи, работещи едновременно върху коремната кухина и шията [34]. Значителни недостатъци на достъпа са голям брой възможни усложнения (кървене, отваряне на плевралните кухини по време на екскреция), изключително висок риск от тъпа екскреция при локално напреднал процес с възможно покълване и травма на съседни структури.

Двустранен трансторакален достъп. Двустранният трансторакален подход, разработен в нашата клиника, е комбинация от десностранна торакотомия и лявостранна тораколапаротомия, описана по-горе. Разбира се, достъпът се характеризира с повишена инвазивност. Той е предназначен да мобилизира особено големи, леко изместени тумори на гръдния хранопровод, когато се използва едностранна торакотомия, визуалният контрол на мобилизацията както на дясното, така и на лявото полукълбо на тумора е невъзможен.

Двустранният трансторакален достъп позволява не само да се избегнат интраоперативни усложнения, които са възможни с "сляпо" отделяне на тумора от органи, които не са достъпни за визуален контрол (елементи от корена на противоположния бял дроб и др.), Но и по принцип извършват отстраняването на тумори, които при използване на едностранни подходи обикновено се считат за нересектируеми [28].

Реконструкция на хранопровода

Изборът на орган и опциите за образуване на изкуствен хранопровод все още е един от най-належащите проблеми на туморната хирургия на тази локализация.

Кожа пластмаса. Х. Бирхер образува кожна тръба от лявата подмандибуларна област към лявата реберна арка и се стреми да я свърже със стомаха и цервикалния хранопровод [35]. През 1922 г. Т. Ровинг предлага първо да се прилагат фистули в стомаха и хранопровода, последвано от включването им в кожната тръба [36]. V.R. Брицов не затваря повърхността на раната над зашитата кожна тръба в областта на стомата поради напрежение на кожата, но използва изместени кожни присадки на крака, взети на шията и гърдите [37]. Кожната пластика също се използва за свързване на фистулите на хранопровода и червата с чревната пластика [38]. Поради причини за висока смъртност (до 20%) и продължително многоетапно лечение (около 6 месеца), кожната пластмаса на хранопровода от 60-те години на XX век. беше почти напълно изоставен и в момента е предимно от исторически интерес.

Езофагопластика на тънките черва. През 1906 г. C. Roux за първи път в клиниката извършва субтотална пластика на подкожната тъкан на червата на хранопровода поради неговата изгаряща стриктура, и P.A. Херцен извършва обща пластика на хранопровода с тънките черва [39, 40].

За първи път S.S. се получава при извършване на маневрена интраплеврална пластика на тънките черва със стриктура при изгаряне. Юдин през 1948 г. [38].

За да се реши проблемът с недостатъчната дължина на трансплантацията на тънките черва и адекватното кръвоснабдяване до нейния орален край, са предложени множество оригинални техники, но не е намерен радикален вариант [41–43].

През 1926 г. V.N. Шамов предложи принципно нов подход към пластичната хирургия на тънките черва - безплатна трансплантация на сегмент на тънките черва с помощта на микроваскуларни анастомози, но микрохирургичните интервенции за пластична хирургия на хранопровода продължават да бъдат много големи специализирани болници [44]..

Пластична хирургия на хранопровода на хранопровода. Развитието на колонен пластичен хранопровод става паралелно с други. През 1911 г. Х. Вулиет и независимо G.E. Келинг предложи трансплантация от напречното дебело черво с разширение на кожата, за да замени хранопровода [45, 46]. Творби на Х. Вулиет и Г. Е. Келинг постави основата на по-нататъшното развитие на езофагопластиката на дебелото черво, както изоперисталтична (според Келинг), така и антиперисталтична (според Вуйл). През 1923 г. О. Ройт за първи път извършва тотална езофагопластика на дясната половина на дебелото черво с илеума [47]. Мобилизираното черво се захранва за сметка на средната артерия на дебелото черво. За първи път тоталната езофагопластика, дължаща се на лявата половина на дебелото черво в антиперисталтичната посока, като извърши червата със гръдната кост, беше извършена през 1950 г. от П. Орсони и А. Тупет [48]. Храненето на присадката се дължи на средната артерия на дебелото черво. Първата изоперисталтична пластична операция на лявата половина на дебелото черво е извършена от Кристоф през 1951 г. Понастоящем езофагопластиката на дебелото черво се използва в случаите, когато е невъзможно използването на стомаха за тези цели..

Пластична хирургия на хранопровода. Всички методи за формиране на стомашна трансплантация са разделени на три групи:

  • езофагопластика с цял стомах;
  • езофагопластика с антиперисталтична стомашна трансплантация;
  • езофагопластика с изоперисталтична стомашна трансплантация.

Езофагопластика с целия стомах. Идеята да се замени резецираната част на хранопровода със стомаха принадлежи на М. Biondie (1895). През 1920 г. М. Киршнер разработва оригинална техника за езофагопластика, която трябва да мобилизира целия стомах, като запазва и двете десни стомашни артерии [49]. След преминаване на хранопровода в коремната му част, последният е свързан с йеюнума с U-образна анастомоза, за да отклони хранопровода. Дупката в стомаха беше зашита и извършена анторално с образуването на езофагогастроанастомоза на шията.

През 1946 г. Дж. Левис предлага двуетапна резекция на гръдния хранопровод. На първия етап, след лапаротомията, стомахът се мобилизира със запазване на съдовите аркади по по-малката и по-голяма кривина. След това се образува гастростомия..

След 1-2 седмици беше извършен вторият етап (дясностранна торакотомия), по време на който след лигиране на неспарената вена, хранопроводът се отделя заедно с тъканта и лимфните възли на задния медиастинум, разширява се езофагеалният отвор на диафрагмата и преди това се мобилизира стомаха в плевралната кухина. Хезофагът с тумора е резециран и езофагогастроанастомозата е оформена по принципа „край настрани“. През 1948 г. К.Г. Макманус оправда възможността и целесъобразността да се извърши операция едновременно, което направи тази интервенция широко разпространена след 50-те години.

Езофагопластика с антиперисталтична стомашна тръба. За първи път трансплантация, образувана от по-голямата кривина на стомаха в антиперисталтична посока, е предложена от W. Beck и A. Carrel (1904). Впоследствие проблемът е разработен от Z. Hirsch (l91l), J. Jianu (1912), Ya.O. Халперн [50].

Основният недостатък на техниката е недостатъчната дължина на получената трансплантация, ограничаваща нейното използване при субтотална резекция на хранопровода.

Малкият диаметър на присадката (2–2,5 см) значително намалява рефлукса на съдържанието на стомаха и улеснява безпрепятственото му преминаване в гръдната кухина.

Езофагопластика с изоперисталтична стомашна тръба. Методът за пластика на хранопровода под формата на стомашна тръба, образувана от по-голямата кривина на стомаха в изоперисталтична посока, е разработен през 1923 г. от Г. Рутковски. Изрязването на тръбното стъбло започва от частта на кардиалната част на стомаха с основата в пилора. В същото време остана малка кривина и дъното на стомаха.

Техники за запазване на проксималната дясна стомашна артерия са насърчавани от N. Akiyama et al. И T. Matsubara et al. [51, 52].

По-малко радикални в онкологичен план, но надеждни по отношение на кръвоснабдяването на трансплантанта, са техники, които запазват по-малкото кривина на стомаха. По-специално, B.I. Мирошников и др. Предлагат вариант на образуване на присадка със запазване на напречния клон на лявата стомашна артерия и интраорганните съдови клони на фундуса [53].

Интересно от гледна точка на максималното използване на дъното на стомаха е техниката за формиране на трансплантации, предложена от М. Шилинг и др. През 1997 г. [54]. В този случай интраорганната васкулатура остава и хранителността на трансплантацията трябва да бъде напълно достатъчна.

В заключение трябва да се отбележат следните основни съвременни принципи на реконструкция на хранопровода:

1) оптималният орган за реконструкция е стомахът. Лесно се простира в тръбата, лесно се придвижва в гръдната кухина, достатъчно е снабден с кръв, дори ако е запазена само една главна артерия, автономната нервна система на стомаха осигурява задоволителна подвижност на трансплантацията. Кръвоснабдяването на стомашната трансплантация трябва да се извърши за сметка на съхранените десни стомашни съдове (дори дясната стомашно-артериална артерия е достатъчна) и аркадите на оментумите;

2) днес най-разпознатата пластмаса е хранопроводът от стомаха с интраплеврално местоположение на анастомозата;

3) основните проблеми на изместеното черво - нарушение на кръвоснабдяването поради сегментно (без надлъжни вътрестенни колатерали) кръвоснабдяване и неговата индивидуална променливост, чревна денервация, водеща до разширяване на присадката, нарушена двигателна система.

4. Чревната пластика е препоръчителна, ако е невъзможно използването на стомаха като трансплантация (преди оперирана стомашна, язвена или белодробна лезия, разкрито недостатъчно кръвоснабдяване на стомашната трансплантация).

Образуването на езофагеални анастомози

Един от важните проблеми на езофагеалната хирургия е методът за формиране на хранопровода анастомоза.

Според начина на приложение езофагеалните анастомози се разделят на ръчни и механични, според местоположението им - допълнителна плеврална (цервикална се поставя на шията между пън на шийния хранопровод и трансплантация на стомаха или червата с субтотална езофагектомия на McTeon) и по-често срещана - интраплеврална (използвана за всички резекции на хранопровода, включително хирургия на Люис).

Ръчни анастомози. Цервикалните анастомози се прилагат главно ръчно с едноредов плетен шев според схемата от край до край с трансплантация на стомаха или на дебелото черво. Основните недостатъци на цервикалните анастомози са високата честота на тяхната недостатъчност (в рамките на 5–23%) и повишената способност за белези (до 44%) [54–57].

За да преодолеят тези недостатъци, някои хирурзи се опитаха да подобрят методологията за формиране на цервикална анастомоза. Вместо едноредов плетен шев се използва едноредов непрекъснат шев, използващ монофилни абсорбиращи шевове, разработена е двуредовна ръчна техника на шевове и е използвана и схема от край на страна [58–61]. Много автори прибягват до едновременното приложение на ентеростомия, за да се разтовари и да се избегне исхемия на присадка в ранния следоперативен период..

Интраплевралните анастомози най-често се прилагат с помощта на двуредов шев от край на страна с различни авторски модификации за повишаване на надеждността. Някои хирурзи практикуват покриване на анастомозата с околните тъкани, други с дъното на стомаха [62–64]. Езофагеално-чревните анастомози, подобни на съединител, са широко разпространени (най-популярната е анастомозата на ръкава като G.V. Cooper). За да се предотврати езофагеален рефлукс, се използват анастомози на инвагинационния клапан от типа на мастило, което не се разлива [65–67].

Еднореден шев се прилага и интраплеврално, като се използват нехигроскопични шевни материали (монофиламен шев, хирургическа жица) [68].

Механични техники за образуване на анастомози. Използването на кръгли телбоди е много популярно в хранопровода. Предимствата са намаляване на времето на интервенция и намаляване на вероятността от инфекция на хирургичното поле и по-голямо удобство при манипулиране на зоната за достъп. БЪДА. Питърсън е може би първият, който най-фундаментално изясни характеристиките и предимствата на използването на механични езофагеални анастомози [69]. Той използва апарата PKS-25 и похвали новия метод на анастомоза. Коефициентът на неуспех е доста висок (9.6%), а след резекции на кардията, още по-висок (18.9%). Функционалните резултати от операциите също не бяха много добри. Част от чисто технически проблеми беше допълнително елиминиран чрез разработването на по-напреднал апарат SPTU. Друг слой проблеми е решен до голяма степен чрез развитието на V.L. в края на 70-те години. Ganul на анастомозиращата техника, чийто принцип е да се нанася механичен шев не през всички слоеве на органи, а само върху лигавиците им, използвайки ръчни серо-мускулни конци на различно ниво (8-10 mm по-ниско), което позволява многократно да намали честотата на несъстоятелност и нивото на развитие на стриктурата [70]. Други автори, използвайки тази техника, не отбелязват не само провала на анастомозата, но дори и стенозата му [71].

Нова ера в използването на механичен шев в хирургията на хранопровода беше открита от типа апаратура с образуването на двуредов конци, които включват EEA, DEEA и CEEA и пр. Вместо множество глави се въвеждат еднократни касети със скоби, изработени от титан, които се зареждат автоматично във фабриката, което елиминира възможността за изкривяване или деформация на скобите [72]. Тези основни, както и много малки подобрения значително подобриха надеждността на устройствата и качеството на зашиването.

Интересът към машините за шиене нарасна особено през последните години, когато в много клиники се въвеждат методи за видео ендоскопска хирургия. През 1994 г. D.V. Lloyd et al съобщават за 5 операции на Lewis, които са извършени с торакоскопски достъп [73].

При сравняване на ефективността на ръчните и механичните методи за формиране на анастомози от някои изпълнители, най-добрите резултати са получени с помощта на ръчни техники, а други - механични [74–76].

Честно казано, трябва да се отбележи, че проблемът с образуването на езофагеални анастомози днес не е толкова остър, тъй като степента на усложнение е несравнимо по-ниска от преди, функционалните резултати са много по-добри. Това се дължи на усъвършенстването на устройства, омрежващи материали, анестетична и антисептична поддръжка, използването на двойно-луменни изпускателни и хранителни сонди, както и развитието на технологията и усъвършенстваното обучение на самите хирурзи във високо специализирани институции.

Лимфна дисекция

Ракът на хранопровода се характеризира с висок потенциал за ранни лимфогенни метастази. Според литературата, дори при покълването на субмукозния слой (Т1), честотата на метастатичната лезия на лимфните възли е 40%, при тумор на адвентиция - до 90% [77–80]. Метастатичното увреждане на лимфните възли с различна честота е възможно в 3 анатомични зони (корем, гръден кош и шия), независимо от нивото на туморна локализация в гръдния хранопровод.

Според проучвания на Руската академия на медицинските науки 83% от пациентите след напреднали радикални операции разкриват метастази в лимфните възли. Дори при покълването на субмукозния слой (pT1), N1 е 81.3%, а с pT4 - 88.9% [81]. Независимо от това, честотата на лимфогенните метастази по време на растежа на тумора на слоеве, по-отдалечени от лигавицата, е значително по-висока [82].

Преобладаването на вектора на надлъжния отток в лимфната система на хранопровода над напречния, както и значимото развитие на неговата вътреорганна и екстраорганна лимфна система, определят липсата на сегментарни лимфогенни метастази и показват възможността за увреждане на всяка група лимфни възли с локализация на тумор в различни части на хранопровода. В 20% от случаите с лезия на който и да е от трите отдела на хранопровода се откриват „скачащи метастази“ в регионални и отдалечени лимфни възли, тоест, въпреки краниалната посока на вектора на лимфен дренаж, е невъзможно ясно да се предскажат етапите и посоката на метастази.

От голяма прогностична стойност е броят на засегнатите лимфни възли. Много автори смятат критичния брой на засегнатите лимфни възли за 7. Според I.S. Stilidi et al. (2003), нито един пациент със 7 или повече метастатично променени лимфни възли не е живял повече от 3 години.

Идеологията на хирургията на рак на хранопровода на настоящия етап е моноблочна разширена лимфна дисекция по основни причини, като се вземат предвид начините на регионални лимфогенни метастази.

Тризонна лимфна дисекция се използва от японските хирурзи от началото на 80-те години. Обосновката за въвеждането на такива операции в клиничната практика беше фактът, че почти 40% от пациентите с плоскоклетъчен карцином на хранопровода след радикални операции впоследствие разкриват метастази в шийните лимфни възли [83]. След широкото въвеждане на тризонни операции в клиниката, почти една трета от пациентите са диагностицирани с метастази в шийните лимфни възли, които не са били открити преди операцията. Въпреки това много автори съобщават за подобрение на 5-годишната преживяемост в сравнение с резултатите след двузонова хирургия [84].

Тризонната лимфна дисекция е свързана с увеличаване на честотата на постоперативните усложнения. F. Jakab и др. Посочват, че рискът от гнойни усложнения поради увеличена загуба на кръв, продължителна интраплеврална лимфорея и ексудация се увеличава повече от 2 пъти [85]. Един от най-честите нежелани ефекти на шийната лимфаденэктомия е нарушение на функциите на ларинкса и фаринкса поради увреждане на повтарящите се нерви - до 45,3% [86]. Въз основа на това авторите често не препоръчват подобни операции и настояват за търсене на ефективна адювантна или неоадювантна терапия [87].

Понастоящем стандартът при хирургичното лечение на рак на хранопровода е разширен двузонен (2F) хирургичен (според класификацията на H. Ide et al, 1998), когато се извършва лимфаденектомия до горната бленда в медиастинума и D2 дисекция се извършва в коремната кухина, както при проксималния рак стомахът.

Основните операции, извършени за злокачествени новообразувания на хранопровода

Резекция на хранопровода според I. Lewis (лапаротомия + дясностранна торакотомия) е най-популярната хирургическа интервенция за поражението на почти всички части на гръдния хранопровод. Основните му разпоредби са десностранна торакотомия по петото (четвъртото) интеркостално пространство с едновременна лапаротомия (обикновено горна средна) за мобилизиране на стомаха като трансплантация. Езофагеална анастомоза се прилага интраплеврално.

Резекцията на хранопровода на MacKeon (десностранна торакотомия + лапаротомия + цервикална анастомоза) се различава от хирургията на Lewis чрез прилагане на естофагеална анастомоза на шията. Когато е изолиран стомах, язва на дванадесетопръстника според Кохер често се използва като присадка, а изоперисталтичната тръба често се изрязва от самия стомашен присадник. Много автори прибягват до едновременна ентеростомия. Естофагеалната анастомоза често се забавя.

Перитонеалната резекция на хранопровода (лапаротомия + цервикална анастомоза) в високоспециализирани центрове не е много популярна; тя обикновено се извършва в клиники, където опитът от операция на хранопровода има характер на единични интервенции. Трябва да се отбележи, че тази интервенция при рак на хранопровода е изключително нежелателна поради горните особености на хода на заболяването.

Операции чрез левия достъп (торакотомия или тораколапаротомия). Класически вид левостранна торакотомия е операцията Добромислов-Торек, същността на която е екстирпацията на хранопровода с езофагостомия на шията и гастро / ентеростомия, ако е невъзможно да се извършат едновременни пластични операции на стомаха. От тораколапаротомичен достъп (по протежение на Осава - Гарлок) обикновено се оперират тумори на хранопровода, разположени значително под арката на аортата (долната част на интраторакалния хранопровод) с прилагане на интраплеврална анастомоза в лявата гръдна кухина. В този случай се извършва частична и, ако е необходимо, пълна диафрагмотомия. Трябва да се повтори, че някои автори, когато използват този достъп, налагат естофагеално-стомашна анастомоза на шията.

Минимално инвазивна резекция на хранопровода. Същността на операциите е да се замени лапаротомията с лапароскопия по време на мобилизиране на стомашната трансплантация и да се извърши торакоскопия вместо торакотомия. Основният аргумент в полза на подобни интервенции е намаляване на заболеваемостта. Методът на този етап от развитието на хирургията на хранопровода има много недостатъци: удължаване на времето на операцията, противопоказания (сраствания в гръдната или коремната кухина), малки възможности за мобилизиране на локално разпространен процес, голям брой усложнения.

Невъзможно е да не се спомене ендоскопската резекция на лигавицата на хранопровода, която също се счита за минимално инвазивна операция, често срещан вид операция, когато ранна екзофитна формация се резецира с помощта на ендоскопски метод..

заключение

В заключение на горното можем да определим следните разпоредби на съвременното хирургично лечение на злокачествените новообразувания на хранопровода.

1. Хирургичното лечение на злокачествени новообразувания на хранопровода е сложно и травматично. Той трябва да се извърши след задълбочен и всеобхватен преглед на пациента, адекватното му обучение в високоспециализирани центрове с необходимата материална и кадрова база.

2. На настоящия етап хирургичното лечение трябва да бъде един от методите на комбинираното лечение и се планира в съответствие с принципите на мултидисциплинарен подход към лечението.

3. Видът на хирургическата интервенция, достъпът, методът и мястото на образуване на хранопровода анастомоза зависят от местоположението и разпространението на туморния процес и мнението на хирурга. Най-предпочитан за реконструкция на хранопровода е стомахът, а ако е невъзможно - дебелото черво или тънките черва. Най-честата е хирургията на Луис, но мнозина я препоръчват само когато туморът е разположен в долната част на хранопровода поради мултицентричния растеж на тумора и широките метастази, като същевременно настояват за прилагане на езофагектомия. Изключително важен ляв торакоабдоминален достъп през Осава - Гарлок.

4. Разширените двузонни (2F) дисекции са стандартни, когато се извършва дисекция на лимфен възел до горната бленда в медиастинума и D2 дисекция се извършва в коремната кухина, както при проксимален рак на стомаха. 3F дисекциите не са оправдани днес поради голям брой усложнения, противоречиви дългосрочни резултати и повишена ефективност на радиохимиотерапията.

Списък с референции

1. Насилов И.И. (1888) Езофаготомия и ексцизия на хранопровода вътре в гърдите. Доктор, 25.

2. Розанов Б.С. (1948) Опит в оперативното лечение на рак на гръдния хранопровод. Колекция от произведения, посветена. проф. А. Г. Савиних. Томск: 53.

3. Добромислов В.Д. (1900) Случай на изрязване на бучка от хранопровода в областта на гръдния кош, използвайки трансплевралния метод. Доктор, 21, 28.

4. Казан В.И. (1973) Хирургия за рак на хранопровода. Медицина, Москва, 350 с.

5. Zaaijer J.H. (1913) Erfolgriche transpleurale Resection eines Kardiakarzinoms. Бетрс на Брунс Klin. Чир., 83: 419.

6. Torek () Bericht über die erste erfolgreiche Besection des Brustteiles der Speiseröhre wegen Karzinom. Dtsch. Zschr, Chir., 123: 305.

7. Savinykh A.G. (1939) Радикално лечение на рак на кардията и долния хранопровод. Протоколи от 24-ия всесъюзен съюз. конгрес на хирурзите. Москва - Ленинград: 516.

8. Garlock J.H. (1940) Хирургичното лечение на карцином на гръдния хранопровод. Surg. Gynec. Obstet., 70: 550.

9. Сладка R.H. (1946) Карцином на хранопровода midthoracis. Ан. Surg., 124: 653.

10. Lewis J. (1946) Хирургичното лечение на карцином на хранопровода със специално позоваване на нова операция за израстъци на средната трета. Brit. J. Surg., 34: 133

11. Le Mee J., Janny S., Belghiti J. et al. (1996) Възможна ли е ранна екстубация след операция за рак на хранопровода? J. Cah. Анестезиол., 44 (5): 409-413.

12. Симонов Н.Н., Рибин Е.П., Уваткин В.Г. et al. (1996) Едновременна трансплеврална или трансмедиастинална езофагопластика с резекция на хранопровода за рак. Vestn. хирург. тях. Грекова, 155 (6): 14–16.

13. Bains M.S. (1997) Усложнения на коремната дясно-гръдна (Ivor Lewis) езофагектомия. Гръдна хирургия. Clin. N. Am., 7 (3): 587–598.

14. Kozowski A., Drozdz M., Pardela M. et al. (1997) Причини за периперативна смъртност при пациенти с рак на хранопровода, лекувани хирургично (личен материал). Wiad. Лек., 50 (Su. 1, Pt. 1): 355–358.

15. Anikin V., McManus K., Lowry K., McGuigan D. (1998) Екстирпация на гръдния хранопровод с използване на левия торакоабдоминален и шиен достъп. Хирургия 11: 22-24.

16. Аникин В.А., Беневски А.И. (1996) Хирургично лечение на рак на хранопровода в чужбина. Хирургия, 6: 98–102.

17. Udagawa H., Tsurumaru M., Akiyama H. ​​(1998) Разлика между Япония и западните страни в стратегията за лечение на рак на хранопровода. Gan To Kagaku Ryoho., 25 (8): 1111–1117.

18. Matsubara T., Ueda M., Nagao N. et al. (1998) Цервикоторакален подход за тотална мезоезофагеална дисекция при рак на гръдния езофаг. J. Am. Код. Surg., 187 (3): 238–245.

19. Matsubara T., Ueda M., Takahashi T. et al. (1996) Локализация на рецидивираща болест след разширена дисекция на лимфните възли за карцином на гръдния хранопровод. J. Am. Код. Surg., 182 (4): 340–346.

20. Mitomi T., Makuucuhi H. (1997) Дисекция на лимфните възли за рак на хранопровода Т1. Nippon Geka Gakkai Zasshi., 98 (9): 727–732.

21. Fraunberger L., Kraus B., Dworak O. (1996) Разпределение на лимфните възли и метастазите в лимфните възли при карцином на хранопровода. Zentralbl. Чир., 121 (2): 102–105.

22. Collard J.M. (1996) Изрязване на лимфни възли при рак на хранопровода. Ан. Чир., 50 (2): 121–129.

23. Altorki N.K., Skinner D.B. (1997) Окултна цервикална възлова метастаза при рак на хранопровода: предварителни резултати от три-полезна лимфаденектомия [виж коментарите]. Й. Торак. Cardiovasc. Surg., 113 (3): 540–544.

24. Endo M., Kawano T., Nagai K. (1997) Оперативни процедури при рак на Т1 на долния гръден хранопровод. Nippon Geka Gakkai Zasshi., 98 (9): 737–741.

25. Tachimori Y., Kato H., Watanabe H. (1998) Хирургия за гръден езофагеален карцином с клинично позитивни шийни възли. Й. Торак. Cardiovasc. Surg., 116 (6): 954–959.

26. Lin R., Lin P., Zhou L. (1996) Клинично проучване на модела на метастази в лимфните възли при карцином на хранопровода: анализ на 200 случая. Чунг Хуа Чунг Лю Ца Чи, 18 (4): 292–295.

27. Чисов В.И., Мамонтов А.С., Кухаренко В.М. et al. (1991) Резултати от едновременна резекция и пластика на хранопровода с извънкустична анастомоза на шията с рак на гръдния хранопровод. Хирургия, 1: 43–47.

28. Ganul V.L., Kirkilevsky S.I. (2003) Рак на хранопровода. Ръководство за хирурзи и онколози. Книга Плюс, Киев, 199 с.

29. Korst R.J., Burt M.E. (1998) Цервикоторакални тумори: резултати от резекция чрез подхода "хеми-миди". Й. Торак. Cardiovasc. Surg., 115 (2): 286–294.

30. Rusca M., Carbognani P., Bobbio P. (2000) Модифицираният подход „hemi-clamshell” за тумори на цервикоторакалния възел. Ан. Thorac. Surg., 69 (6): 1961–63.

31. Spaggiari L., Calabrese L., Gioacchino G., Pastorino U. (1999) Резекция на цервико-гръдни тумори чрез трансманубриален остеомускулен щадящ подход. Евро. J. Cardiothorac. Surg., 16 (5): 564-567.

32. Kanaya S., Matsushita T., Komori J. et al. (1999) Видео-асистирана трансстернална радикална езофагектомия: триполова лимфаденектомия без торакотомия за рак на хранопровода. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 9 (5): 353–357.

33. Симонов Н.Н., Рибин Е.П., Уваткин В.Г. et al. (1996) Едновременна трансплеврална или трансмедиастинална езофагогастропластика с резекция на хранопровода за рак. Vestn. Хирургия, 6: 14–16.

34. Fujimaki M. (1997) Устройството ми за операция на рак на хранопровода и стомаха. Нипон Гека Гакай Заси, 98 (9): 786–788.

35. Bircher H. (1907) Ein Beitrag zur plastischen Bildung eines neuen Esophagus. Zbl. Чир., 51: 1479–82.

36. Ровзинг Т. (1925) Антеторакална езофагопластика. Ан. Surg., 81 (1): 52–58.

37. Брайцев В.Р. (1928) Опитът от пластично образуване на изкуствен хранопровод от кожата. Нова хирургия, VII (8): 251–281.

38. Юдин С.С. (1954) Реконструктивна хирургия за обструкция на хранопровода. Меджиз, Москва, 270 с.

39. Roux C. (1907) L'oesophago jejuno gastrostomose, nouvelle операция изливане на повторно рефлексиране infranchissable de l'oesophage. Сем. Мед., 4: 37–40.

40. Херцен П.А. (1908) Случай на доброкачествено стесняване на хранопровода, опериран по модифициран метод. Материали от VII конгрес на руските хирурзи. SPb.: 210–213.

41. Андросов П.И. (1952) Съдова анастомоза като метод за допълнително кръвоснабдяване на червата при създаване на изкуствен хранопровод. Хирургия, 2: 15–22.

42. Арапов Д.А. (1952) Резекция на хранопровода за ракова лезия, последвана от анторакална пластика. Vestn. Хир., 2: 65.

43. Попов В.И., Филин В.И. (1965) Реконструктивна хирургия на хранопровода. Л.: Медицина, 311 с.

44. Шамов В.Н. (1926) Нов принцип за използване на чревния контур за антеторакална езофагопластика. Нов чир. арх., XI (1–2): 140–150.

45. Vulliet H. (1911) De l’esophagoplastik et de ses отклонява модификациите. Сем. Мед., 45: 529–530.

46. ​​Келинг Г. (1911) Езофагопластик мит Хилфе де Куерколон. Zbl. Чир., 38: 1209–1212.

47. Roith O. (1913) Die einzeitige antethorakale Oesophagoplastik aus dem Dikdarm. Вт. Zschr. Чир., 183: 419-423.

48. Orsoni P., Toupet A. (1950) Употреба du colon descendant et de la partie gauche du colon transverse pour l’oesophagoplastic prethoracique. Прес мед., 59: 804.

49. Киршнер М. (1920) Ein neues Verfahren der Oesophagusplastik. Арх. Klin. Чир., 114 (3-4): 553-606.

50. Халперн Я.О. (1913 г.) По въпроса за езофагопластиката. Хирургия 33: 115–120.

51. Akiyama H., Tsurumaru M., Udagawa H. et al. (1994) Радикална дисекция на лимфните възли за рак на гръдния хранопровод. Ан. Surg., 220 (3): 364–373.

52. Matsubara T., Veda M., Vchida C., Takahashi T. (2000) Модифицирана ролка на стомаха за по-безопасно възстановяване след субтотална езофагектомия. J. Surg. Oncol., 74 (12): 1115–1117.

53. Мирошников Б.И., Лабазанов М.М., Павелец К.В., Каливо Е.А. (1995) Техника за образуване на стомашна трансплантация за езофагопластика. Vestn. хир., 2: 24–28.

54. Schilling M., Redaelli C., Zbaren P. et al. (1997) Първи клиничен опит с гастропластика на рота на фундуса като заместител на хранопровода. Brit. J. Surg., 84: 126–128.

55. Bardini R., Ruol A., Peracchia A. (1995) Терапевтични възможности за рак на хипофаринкса и цервикалния хранопровод. Ан. Чир. Gynaecol., 84 (2): 202–207.

56. Гупта Н.М. (1996) Езофагектомия без торакотомия: първите 250 пациенти. Евро. J. Surg., 162 (6): 455-461.

57. Orringer M.B., Marshall B., Stirling M.C. (1993) Трансхиатална езофагектомия за доброкачествено и злокачествено заболяване. Й. Торак. Cardiovasc. Surg., 105 (2): 265–276.

58. Bardini R., Bonavina L., Asolati M. et al. (1994) Еднопластови цервикални езофагеални анастомози: проспективно проучване на две техники за зашиване. Ан. Thorac. Surg., 58 (4): 1087–89.

59. Anikin V.A., McManus K.G., Graham A.N., McGuigan J.A. (1997) Обща гръдна езофагектомия за рак на хранопровода. J. Am. Код. Surg., 185 (6): 525–529.

60. Zieren H.U., Muller J.M., Pichlmaier H. (1993) Проспективно рандомизирано изследване на едно- или двуслойна анастомоза след езофагеална резекция и цервикална езофагогастростомия. Бр. J. Surg., 80 (5): 608-611.

61. Pierie J.P., De Graaf P.W., Poen H. et al. (1995) Анастомозите от край до страна и от край до край дават подобни резултати при цервикална езофагогастростомия. Евро. J. Surg., 161 (12): 893–896.

62. Ma C., Feng Q., Yang B. (1995) Модифицирана езофагогастростомия: доклад на 528 пациенти. Джонгхуа Уай Ке За Джи, 33 (8): 461-462.

63. Cheng J., Wang W., Gao Z. (1995) Хирургично лечение на рак на стомашната кардия с фундопликация - доклад от 193 случая. Чонгхуа Чжун Лю За Джи, 17 (6): 444–446.

64. Степула В. В., Биленко А. А., Воронов И.В. и др. (2000) Някои хирургични аспекти на предотвратяването на недостатъчност на конци при рак на хранопровода и кардия. В: „Онкология 2000”, резюмета на II конгрес на онколозите на страните от ОНД, Киев, 23–26 май 2000 г.; Киев, 580.

65. Маслов В.И. (2002) Методи за прилагане на инвагинация на езофагеално-чревните и езофагеално-стомашните анастомози. Хирургия, (2): 14–16.

66. Wu C.R. (1993) Опит за резекция на карцином на хранопровода и стомашната кардия в последователни 709 случая без анастомотично изтичане и оперативна смъртност. Чонгхуа Чжун Лю За Джи, 15 (5): 362–364.

67. Мелников С.А. (2000) Метод за образуване на ерефагогастроанастомоза с арефлуксна пулпа и клапа по време на проксимална резекция на стомаха (експериментално клинично проучване). Резюме. Дис.... свещ. пчелен мед. науки. Томск: Томски мед. университет, 18 с.

68. Csikos M., Baradnay G. (1997) Различни техники за създаване на езофагеални анастомози. Исторически преглед и личен опит. Акта Чир. Hung., 36 (1–4): 57–58.

69. Питърсън Б.Е. (1965) Гастректомия, резекция на кардията и резекция на хранопровода с апарата PKS-25. Хирургия, 6: 64–69.

70. Ganul V.L. (1982) Хирургично и комбинирано лечение на пациенти с рак на хранопровода и кардиоезофагеален рак. Резюме. Дис.... лекар. пчелен мед. науки. Москва: VONTS AMS СССР, 32 s.

71. Zhi H., Mei P., Hao A. (1998) Естофаго-стомашна лигавична анастомоза със скоби след резекция на рак на хранопровода и стомашна кардия. Чонгхуа Чжун Лю За Джи, 20 (6): 454–456.

72. Егиев В.Л. (1995) Магическият свят на телбодите. Москва, Център, 176 с.

73. Lloyd D.M., Vipond M., Robertson G.S. и др. (1994) Торакоскопска езофаго-гастректомия - нова техника за интраторакално подшиване. Endosc. Surg. Allied Technol., 2 (1): 26–31.

74. Valverde A., Hay J.M., Fingerhut A., Elhadad A. (1996) Наръчник срещу механична езофагогастрална анастомоза след резекция за карцином: контролирано изпитване. Френски асоциации за хирургически изследвания. Хирургия, 120 (3): 476–83.

75. Law S., Fok M., Chu K.M., Wong J. (1997) Сравнение на ръчно зашита и пришита езофагогастрална анастомоза след резекция на хранопровода за рак: проспективно рандомизирано контролирано проучване. Ан. Surg., 226 (2): 169–173.

76. Craig S.R., Walker W.S., Cameron E.W., Wightman A.J. (1996) Проспективно рандомизирано проучване, сравняващо съчетано с ръчно прибрани езофагогастрални анастомози. J. R. Coll Surg., Единбург, 41 (1): 17–9.

77. Изоно К., Охия Т., Окуяма К., Онода Ш. (1990) Лечението на метастазите в лимфните възли от рак на хранопровода чрез екстензивна лимфаденектомия. Jpn. J. Surg., 20 (2): 151–157.

78. Kato H., Tachimori Y., Watanabe H. et al. (1991) Метастази в лимфните възли при карцином на гръдния кош на хранопровода. J. Surg. Oncol., 48: 106–111.

79. Нишимаки Т., Танака О., Сузуки Т. и др. (1994) Модели на разпространение на лимфата при рак на хранопровода. Рак 74 (1): 4–11.

80. Rise Th.W., Zuccaro Gr., Adelstein D.J. и др. (1998) Карцином на хранопровода: Дълбочината на туморната инвазия е прогнозиране на състоянието на регионалните лимфни възли. На седмия световен конгрес на Международното дружество за болести на хранопровода, Монреал, Канада, 04/01/09/98.

81. Стилиди И.С., Бохян М.Ю., Тер-Ованесов М.Д. (2003) Резултати и перспективи за хирургично лечение на пациенти с рак на гърдата на хранопровода. Pract. Onkol., 4 (2): 70–75.

82. Stilidi I., Davydov M., Bokhyan V., Suleymanov E. (2003) Subtotal esophagectomy с разширена 2-полева дисекция на лимфни възли за гръден езофагеален рак. Europ. J. Cardio_thoracic. Surg., 23: 415-420.

83. Isono K., Onoda H., Nakayama K. (1985) Рецидив на интраторакален рак на хранопровода. Jpn. J. Clin. Онкол., 15: 49-60.

84. Isono K., Sato H., Nakayama K. (1991) Резултати от общонационално проучване на три полеви дисекция на лимфен възел на рак на хранопровода. Онкология, 48: 411-420.

85. Jakab F., Baranyai L., Baranyai Z. et al. (1997) Лимфаденектомия в стомашно-чревната хирургия за злокачествено заболяване. Акта Чир. Hung., 36 (1–4): 141–142.

86. Нишимаки Т., Сузуки Т., Сузуки С. и др. (1998) Резултати от разширена радикална езофагектомия за гръден езофагеален рак. J. Am. Код. Surg., 186 (3): 306–312.

87. Law S., Wong J. (1997) Ролите на мултимодалното лечение и лимфаденектомията в лечението на рак на хранопровода. Брадичка. Med. J. 110 (11): 819–825.

Hіrurgіchne lіkuvannya заболявания от злополучна нова асимилация на парахода

S.I. Киркилевски, P.S. Крахмалов, Ю.М. Кондрацки, С.М. Крахмалов, S.L. Зайцев, Р.И. Фридел, О.А. Suprunenko

Национален институт за рак, Киев

Резюме. Статията е посветена на подхранването на търпението на хирурга с зли нови заселници. Визуално захранван с вибрацията на оперативния достъп, метода на реконструкция на парахода, формата на застраховката на анастомозата, необходимостта от послушание и видимостта на лимфните възли, козирката и подчинението на оперативната влага.

Ключови думи: hіrurgіchne lіkuvannya, lіkuvannya злокачествено ново заведение към парахода, рак на парахода, onkohіrurgіya.

Хирургично лечение на пациенти с злокачествен тумор на хранопровода

S.I. Kyrkylevsky, S.N. Крачмалев, Й.Н. Кондрацки, S.L. Зайчев, P.S. Крачмалев, Р.И. Фридел, А.А. Suprunenko

Национален раков институт, Киев

резюме Статията обяснява използването на хирургично лечение на злокачествени тумори на хранопровода. Проблемите с избора на метод за реконструкция на хранопровода с произволен достъп, образуването на езофагеални анастомози, необходимостта и количеството на дисекция на лимфните възли и избора на вид и количество на хирургичната интервенция.

Ключови думи: хирургично лечение, лечение на злокачествени тумори на хранопровода, рак на хранопровода, онкохирургия.