Как се появяват белодробни метастази, тяхното лечение и продължителност на живота

Саркома

Метастатичното увреждане на белите дробове е една от най-честите клинични прояви на злокачествени новообразувания. Наличието на метастази в белите дробове показва онкопатология на етап IV.

Метастазите в белите дробове се състоят във факта, че раковите клетки от първичен тумор, който се намира в друг орган, с кръвен поток (хематогенен) или лимфа (лимфогенно) се разпространява към белодробната тъкан, се заселват там и започват активно да се делят, което води до образуване и растеж на метастази и съответно влошаването на пациента.

Белодробните метастази могат да бъдат открити при всеки злокачествен тумор, но най-честите причини могат да бъдат:

  • Тумори на стомашно-чревния тракт (рак на хранопровода, стомаха, колоректален рак);
  • Млечен рак;
  • Тумори на женската репродуктивна система (рак на яйчника, рак на матката)
  • Рак на бъбреците и пикочния мехур;
  • Меланомът.

Видове белодробни метастази

Белодробните метастази могат да бъдат:

  • по разпространение: единични и двустранни;
  • по количество: единична (до три) и кратна. Множеството белодробни метастази, докато растат, могат да се слеят помежду си, образувайки дренажни огнища, което води до усложнения като гниене, инфекция и кървене. Често с метастази в белите дробове пациентите се диагностицират с туморен плеврит, което също води до рязко влошаване на благосъстоянието, качеството на живот и прогнозата.

Белодробни метастази: симптоми

Симптомите на метастатично увреждане на белите дробове са променливи в зависимост от броя на огнищата, тяхното местоположение, комуникация с бронхите, кръвоносните съдове, плеврит.

Специфични симптоми на метастатична белодробна болест:

  • Кашлица * (най-често срещаният симптом), хемоптиза;
  • задух;
  • Болка в гърдите;
  • Слабост, повишена умора;
  • Прогресивно отслабване;
  • Треска;
  • Намален или липсва апетит.

* Кашлица с метастази в белите дробове в началото на развитието си може да бъде суха и рядка, тъй като метастазите се увеличават и луменът на бронха се стеснява, кашлицата става болезнена и досадна, често се притеснява през нощта. Впоследствие тя се намокря с трудно отделяне на мукопурулентна храчка, в която може да има ивици кръв. В бъдеще храчката става гнойна, вероятно с остра неприятна миризма. При далеч напреднал тумор на белите дробове (с покълване на метастази на кръвоносните съдове) пациентът се смущава от хемоптиза с епизоди на кървене, което изисква незабавна медицинска помощ.

Диагностика на белодробни метастази

За да откриете и изясните естеството на метастатичното увреждане на белите дробове при всяка онкопатология, използвайте:

  • Рентгеново изследване на белите дробове в две проекции;
  • Компютърната томография (КТ) е един от най-информативните методи за поетапно изследване на всяка област на тялото за получаване на триизмерно изображение на изследвания орган. От това изображение можете да определите размера на органа, неговата структура и всички патологични промени, включително метастази в белите дробове;
  • Магнитно-резонансно изображение (ЯМР) - според показанията;
  • Позитронно-емисионна томография (PET) и PET, комбинирани с CT (PET-CT) - според показанията;
  • Бронхоскопия с възможна биопсия на тумор за морфологична проверка на диагнозата. Методът на директно изследване и оценка на състоянието на лигавиците на трахеобронхиалното дърво: трахеята и бронхите с помощта на специално устройство - бронхоскоп (има няколко вида инструменти);
  • Биопсия на тумора (например под CT контрол) за цитологична, хистологична проверка на диагнозата, молекулярно-генетичен анализ на биоматериала (според показанията);
  • Плеврална пункция със съпътстващ плеврит с цитологично изследване на плеврална течност. Плеврална пункция - пункция или пункция на плевралната кухина, която се намира между париеталната и висцералната плевра, като се използва канюла или троакар. Манипулацията се извършва под местна упойка с цел получаване на диагностичен материал, както и за медицински цели, докато след евакуация на течност от плевралната кухина пациентът чувства облекчаване на симптомите, намаляване на задух, тежест и болка в гърдите;
  • Цитология на храчките;
  • CT ангиография - според показанията. Този метод на изследване съчетава два метода: КТ и ангиография. Използва се за визуализиране на съдовото легло в изследваната зона, за определяне на патологията на съдовото легло (тромбоза, съдова атеросклероза, кръвоизлив, стеноза и др.). CT ангиографията помага да се визуализира степента на растеж на тумора на големите съдове, да се оцени риска от кървене по време на хирургични процедури.
  • Торакоскопия - според показанията. Торакоскопията се използва за диагностични цели в такива клинични ситуации, когато е невъзможно да се получи материал за морфологични изследвания, като се използват други методи. В допълнение, торакоскопията се използва активно за терапевтични цели за премахване на белодробни метастази..

Рентгенологичните признаци на злокачествен тумор в белия дроб са размити, сияен контур, инфилтративен туморен растеж, път към корена. Рентгеновото изследване разкрива образуването на диаметър най-малко 5 мм.

В някои случаи метастазите са разположени в медиастинума, във връзка с което на такива пациенти трябва да се предписват CT, MRI и PET-CT на гръдния кош. При КТ метастазите в белите дробове са най-ясно видими, с помощта на този метод можете да получите достоверна информация за техния размер, местоположение и покълване в заобикалящата тъкан. При CT сканиране можете ясно да визуализирате корените на белия дроб и да изясните разпространението на процеса, да определите размера, вида и броя дори на най-малките възли, сливането на метастази и можете да визуализирате кухината на гниене. Лимфогенните метастази се характеризират с появата на път към корена на белия дроб, верига от лимфни възли.

Лечение на белодробни метастази

Лечението на метастази в белите дробове се провежда в комбинация с лечението на първичния тумор.

Методите за лечение на метастази в белите дробове са различни и се предписват в зависимост от вида на основното заболяване, неговия стадий, степента на локално разпространение на първичния тумор и метастазите в белите дробове, общото състояние на пациента, свързаната с него патология и степента на корекцията му, както и от вида и ефективността на предишния антитуморно лечение, продължителността на периода без болести и други фактори.

  1. Хирургичното лечение включва отстраняване както на основния фокус, така и на отстраняване на метастази в белите дробове.
  2. Лечението с противоракови лекарства се основава на системния ефект на лекарствата върху раковите клетки в основния фокус, туморните клетки, циркулиращи в съдовете, както и регионални и далечни метастази, включително белодробни метастази. Този метод включва химиотерапия, насочена терапия, хормонална терапия.
  3. Лъчевата терапия е особено подходяща за радиочувствителни тумори. Може да се използва дистанционна лъчева терапия и стереотактична лъчева терапия в зависимост от клиничната ситуация..

Комбинацията от два метода на лечение се нарича комбинирана терапия, и трите метода се наричат ​​сложни.

Центърът за лъчева терапия на проекта OncoStop в Москва осигурява диагностика и лечение на белодробни метастази при различни онкопатологии, използвайки съвременни техники и оборудване.

Прогнозата и продължителността на живота на пациента

Прогнозата за живота при наличие на метастази в белите дробове често е неблагоприятна, продължителността на живота на такива пациенти варира значително и зависи от много фактори. На първо място, това е естеството на основното заболяване и ефективността на неговото лечение, както и наличието на различни усложнения и свързани патологии, които могат да влошат качеството на живот и прогнозата. Важна роля играе броят и големината на белодробните метастази. Целта на терапията за такива пациенти е удължаване на живота, като същевременно се поддържа неговото качество. Ето защо е необходимо да се обърне внимание на цялостен подход към лечението и сроковете за неговото прилагане.

Подробна информация можете да получите от специалистите на OncoStop центъра на телефон: +7 (495) 215-00-49, 8 (800) 5-000-983.

Белодробни метастази

В медицинската терминология вторичните огнища на растеж (скрининг) на злокачествени тумори се наричат ​​метастази. Жизнеспособните ракови клетки, откъсвайки се от „майчината“ неоплазма и навлизайки в лумена на кръвен или лимфен съд, се преместват и се установяват на ново място. Тогава те започват активно да се разделят, образувайки метастатичен фокус. Белите дробове, които са едно от най-честите места на туморни метастази, се считат за най-обширната зона за вътрешно кръвоснабдяване. В допълнение, различни видове тумори имат тропизъм (копнеж) за развитието на метастази в определени органи, по-често освен белите дробове, мозъкът, черният дроб, костите служат като такива органи.

Метастатични тумори

Съвременната онкология има информация за много първични злокачествени новообразувания, които могат да се разпространяват, образувайки метастази в белите дробове и други органи. Този списък включва:

  • рак на бъбреците (16%);
  • рак на гърдата (8,2%);
  • рак на дебелото черво (ректума и дебелото черво) (14,3%);
  • рак на белия дроб (7.4%);
  • костни саркоми (24.1%).

В някои случаи първичният тумор, който е предизвикал елиминирането на злокачествените клетки, остава неизвестен. Често процесът на метастази за дълго време не се усеща и се открива само по време на диагностичен преглед или в последния стадий на заболяването.

Симптоми на метастатична белодробна болест

Един от най-характерните симптоми на белодробни метастази е кашлицата. Отначало може да изтече под маската на продължителен бронхит, след това става постоянен, сух, мъчен и болезнен. Кървавите ивици често се срещат в храчките..

С поражението на голяма част от белодробната тъкан, притискането или запушването на бронхиалния лумен се получава натрупване на злокачествен плеврален излив (метастатичен плеврит). Пациентът развива задух, интензивността на който зависи от количеството патологична течност.

Понякога телесната температура се повишава до субфебрилни белези (37-38 ° C) и продължава така дълго време.

Патоморфология на метастатичните възли

Метастатичните възли, които се образуват в белите дробове, в своята плътност, са почти пълно отражение на първичната злокачествена неоплазма. Раковите клетки, доставени в белодробната тъкан с кръв или лимфна течност, образуват метастази от различни форми..

Според локализацията метастатичните възли са единични и двустранни, а на брой - единични (единични периферни новообразувания), единични (2-3 възли) и множество (повече от 3 лезии).

В зависимост от ефективността на терапевтичния ефект при лечението на първичен рак, белодробните метастази се разделят на:

  • чувствителен към лъчева и химиотерапия (скрининг на хориокарцином, остеосаркома, рак на яйчника, тестиси);
  • частично подлежи на консервативна терапия (вторични огнища на недребноклетъчен рак на белия дроб и гърдата);
  • устойчиви на радиация и химиотерапия (скрининг на меланом, рак на шийката на матката, ендометриум, дебело черво, рак на бъбреците).

Диагностика на белодробни метастази

Поради факта, че метастатичните възли най-често се локализират в периферните части на белите дробове, идентифицирането им е доста трудна задача. Цялостната диагноза на белодробни метастази включва следните методи:

  • Панорамна рентгенография на белите дробове в директна и странична проекция. Провежда се за изясняване на местоположението и степента на тумора, взаимодействието му с корена на белия дроб и органите, разположени в медиастинума.
  • Компютърна томография на гърдите с венозен контраст. Техниката позволява да се определи състоянието на белодробния корен, да се изясни естеството на метастатичния процес, да се открият малки огнища с диаметър до 10 мм и засегнати интраторакални лимфни възли.
  • MRI Магнитният резонанс ви позволява да получите участъци от белодробния паренхим, за да откриете структурни промени и точното местоположение на тумора. Но този метод не е много информативен за увреждане на белите дробове..
  • PET-CT (позитронно-емисионна томография). Използва се за измерване на метаболитната активност на белодробната тъкан. Той позволява да се открият активни метастатични тумори в белите дробове и други органи. Това е най-информативният метод за оценка на метастатичното разпространение..
  • Fibrobronchoscopy. Тази ендоскопска техника дава възможност да се оцени състоянието на вътрешната повърхност на бронхите и да се вземе биопсична проба на тумора, за да се постави най-точната диагноза..
  • Фина аспирационна игла биопсия. Предписва се при съмнение за образуване на тумор в периферните части на белия дроб. Извършва се под контрола на рентгеновата апаратура.
  • Торакоцентеза (плеврална пункция). Провежда се при наличие на плеврален излив (ако злокачествен тумор засяга плеврата).

Лечение на метастази

Не толкова отдавна при откриване на метастатичен процес в белите дробове беше проведена само симптоматична терапия, предназначена да облекчи състоянието на пациента. Въпреки това, с въвеждането на иновативно оборудване и нови, по-ефективни методи за диагностика и лечение, онколозите имат повече възможности за радикално унищожаване на вторични тумори.

Лечението на метастази в белите дробове се предписва, като се вземе предвид хистологичният тип неоплазма, възрастта и общото състояние на пациента, както и наличието на съпътстващи заболявания. За да подобрят ефективността на терапията и да намалят риска от усложнения, пушачите настоятелно се препоръчват да спрат да пушат..

Понастоящем в клиничната практика се използват следните методи за борба с белодробните метастази.

Класическото хирургично лечение на метастази в белите дробове се извършва само след резекция на първичния тумор (или ако е възможно напълно да се отстрани). Операцията се извършва с ограничен брой локализирани възли, тяхната достъпност до хирурга, липсата на скрининг на раковите клетки в други органи и абсолютна увереност, че пациентът ще премине планираното лечение.

Видът на лечение, който най-често се използва за реканализация (възстановяване на проходимостта) на бронха с лумен, блокиран от тумор.

Това е основното лечение за множество метастази в белите дробове. При разработването на режим на химиотерапия се отчита естеството и разпространението на първичния тумор.

Предписва се както за единични огнища, така и за множество (в редки случаи). Възможността за употреба се определя от морфологичния тип на първичния тумор, неговата чувствителност към радиационно облъчване, локализация и размер на фокуса.

Използването на хормонални лекарства е подходящо за метастатично разпространение на хормонално-позитивен рак. Целта на тази техника е да повлияе на нивото на хормоните, които могат да стимулират растежа на злокачествени тумори..

Днес един от най-прогресивните методи за неинвазивно излагане на единични белодробни метастази е стереотактичната радиохирургия. По време на лечението се използва радиохирургичният комплекс Cyber-Knife, излагащ тумора на високо прецизно, високоинтензивно лъчение.

Системата, използваща сложен софтуер, се състои от специализиран линеен ускорител, монтиран върху роботизирано рамо. Той е в състояние да се движи в 6 посоки, което осигурява изключителна гъвкавост, маневреност и точност. Целенасоченото използване на фотонни лъчи на CyberKnife излъчване може да спаси пациент от метастатичен фокус без продължителна експозиция и операция.

Диагностика и лечение с PET технология

Федералната мрежа от центрове за ядрена медицина PET-Technology има богат опит в провеждането на PET-CT сканиране и радиохирургия, използвайки системата Cyber-Knife. Можем да преминем през ранна диагноза на рак и специализиран курс на лечение на много първични тумори и метастази. Освен това, за да потвърди или опровергае съмнителната диагноза, PET Technology предлага на своите пациенти да използват услугата Второ мнение и да получат експертно мнение от нашите онколози.

Технологичните центрове за PET работят в няколко региона на Русия. За да получите онлайн консултация и да си уговорите среща, можете да се свържете с нашия оператор на номера за контакт, да използвате формата на уебсайта или да поръчате обратно обаждане.

Белодробни метастази

При избора на методи за лечение на метастази в белите дробове се дава предпочитание на тези с минимални странични ефекти. Например, ако метастазите в белите дробове се отстранят хирургически, тогава лекарят може да трябва частично да премахне, в допълнение към тумора, здрава тъкан (в която съдовете и артериите), в резултат на което могат да се появят патологични състояния. Ако лекувате белодробни метастази с химиотерапевтични лекарства, това може да доведе до смъртта не само на злокачествени, но и на здрави клетки. Освен това множествените белодробни метастази са рак на етап 4, при който химиотерапията не дава терапевтичен ефект..

В тази статия ще говорим за методи, които са насочени конкретно към тумора и минимизират усложненията..

Как се разпространява туморният процес

Мястото, където се намира първичният тумор, може да повлияе на естеството и възможността за по-нататъшни метастази на белодробната тъкан. Поради местоположението на основния фокус белодробните метастази се образуват в 60-70% от случаите.

В белодробната тъкан е разположена обширна, разклонена капилярна мрежа. Лимфната система, като част от съдовата система, участва активно в процеса на микроциркулация, транспортира лимфата през възли, съдове. Ролята на дренажната система в организма, лимфата е основният канал за разпространението на туморните клетки.

Болестна картина

По-често белодробните метастази се откриват при пациенти, подложени на операция за отстраняване на първичния тумор, 18% от всички случаи имат признаци:

- появата на характерна трахеална кашлица в резултат на компресия на трахеята от жлезите на предния медиастинум;
- при кашлица се отделя кървава храчка;
- болка, когато кашлицата е локализирана в гърдите и дава на гръбначния стълб;
- с растежа на туморни образувания се появява парализа на гласните струни, появява се дрезгавост на гласа.

Основни симптоми

Задух с белодробни метастази възниква поради компресия на лумена на бронха или неговата тромбоза в резултат на увреждане на белодробната тъкан. Това води до намаляване на лоба на белия дроб или неговия сегмент. Болката възниква, когато туморът се разпространи към ребрата, гръбначния стълб или плеврата.

Кашлицата е първият симптом на патология и се среща в повечето случаи (до 90%). Въпреки че кашлицата придружава всички бронхопулмонални заболявания, но при онкологията тя е суха, пристъпите на болезнена, гневна кашлица, като правило, стават по-чести през нощта. С течение на времето луменът на бронхите се стеснява и изхвърлянето преминава гноен храчки. Възможен белодробен кръвоизлив.

Процесът на метастази може да се разпространи в плеврата, да окаже натиск върху бронхите, което причинява силна болка, пристъпи на кашлица, които пречат на съня. Вторичните скрининги в лимфните възли на медиастинума вляво генерират афония и дрезгавост, тези, разположени вдясно, упражняват натиск върху горната кава на вената, което провокира подуване на горните крайници и лицето. Прогресивните белодробни метастази са по-склонни да се разпространяват в костите, най-вероятно в гръбначния стълб, мозъка. Идентифицирането на туморния процес се извършва с помощта на традиционни методи за диагностика: позитронно-емисионна томография, бронхоскопия, КТ и ЯМР.

терапия

Методите на лечение зависят от разпространението на метастатичния процес, възрастта на пациента, характеристиките на първичния тумор, физическото състояние на пациента като цяло, както и предишните медицински ефекти. Въпреки факта, че химиотерапията е леко чувствителна към белодробни метастази, тя се използва за стабилизиране на процеса и намаляване на размера на туморите, както и под формата на методи: химиоемболизация и интраплеврална химиотерапия

Иновативни методи

Съвсем наскоро такива пациенти се смятаха за безнадеждни, защото по време на операцията здравите тъкани се нараняват и лекарствата унищожават не само злокачествените, но и здравите клетки.

Благодарение на иновативни методи като например радиочестотна аблация или лъчева брахитерапия, преживяемостта на пациентите се е увеличила значително. Успешното използване на тези техники се осъществява благодарение на насоченото радиочестотно излъчване в туморния възел. В метастатичната белодробна формация се въвежда специален електрод, през който се подава радиочестотна радиация.

За повече информация относно този метод вижте радиочестотна аблация.

Периодично за пациенти с етап 4 провеждат се клинични изпитвания на нови лекарства. Можете да научите повече за това в секцията за консултация с онколог..

Продължителност на живота или колко живеят с белодробни метастази?

Много зависи от пътищата на вторичния процес и видовете метастази, които се делят на хематогенни и лимфогенни метастази. Прогнозата за продължителността на живота при лимфогенни пациенти обикновено е много по-лоша, отколкото при хематогенни белодробни метастази..

В първия вариант туморните клетки се разпространяват през тялото с кръвен поток, във втория вариант - с лимфен поток, докато лимфните възли се улавят, което влияе на прогнозата за живота. Възможно е да се увеличи продължителността на живота с белодробни метастази чрез участие в методи за клинично лечение..

Основното е да се обърне внимание навреме, когато химиотерапията престане да дава резултати. Това предполага, че е имало резистентност към химията и е необходимо да се премине към най-новите методи на терапия, в противен случай пациентът ще умре

Средното образование е разделено

• дифузна лимфна;
• възел;
• смесени.

Нодална форма - самотни образувания, заоблени възли с ясни контури, които са разположени главно в базалната част. По отношение на скоростта на пролиферация и характеристики на развитие те са подобни на първичния тумор.
Фокална форма - малки огнища се откриват заедно с лимфангит на близката белодробна тъкан, а клиничните симптоми (суха кашлица, задух и обща слабост) се наблюдават в ранните етапи.
Дифузно-лимфен вид - разкрива се чрез промени в тежкия модел, които на рентгена ще бъдат представени под формата на тънки линейни уплътнения. Разпространението на злокачествения процес допринася за растежа на туморните сенки. На такива пациенти се дава етап 4.
Плеврална форма - подобна на ексудативния плеврит - на рентгеновата снимка се разкриват постелки от тубуларен тип и наличието на значителен излив. Злокачествените плеврални процеси са придружени от влошаване на благосъстоянието, белодробна недостатъчност и нискостепенна температура..
Смесена форма - в допълнение към лезиите на възлите се проявяват лимфангит и излив на плевралната зона. Медиастиналните възли често участват в патологичния процес. Тези образувания се наричат ​​белодробна плеврална.

За консултация относно методите на лечение е необходимо да се предоставят следните документи: изпускателна епикриза, резултати от хистологично изследване, констатации на КТ или ЯМР, информация за предишно лечение (ако има такова).

Можете да поискате ефективен метод на лечение.

- иновативни методи на терапия;
- възможности за участие в експериментална терапия;
- как да получите квота за безплатно лечение в онкологичния център;
- организационни въпроси.

След консултация на пациента се назначава ден и час на пристигане за лечение, отделението за лечение, ако е възможно, лекуващият лекар.

Колко можете да живеете с белодробни метастази: симптоми, лечение и прогноза

Карциномът (първичен рак) на белите дробове е една от често срещаните злокачествени диагнози, която в повечето случаи води до смърт. Ракът може да бъде вторичен, в този случай съществуващите патологични огнища означават наличието на късни стадии на основния тумор, така че прогнозата е лоша.

Основният проблем е липсата на ранни симптоми на белодробни метастази и признаци на първичен карцином. Патологията е по-характерна за мъжете и възрастните хора. В града честотата на 3 п. по-висока, отколкото в селските райони.

При липса на подходяща терапия хората не живеят повече от две години. Лечението се усложнява от трудности при достъпа до неоплазия и засяване от ракови клетки на белите дробове, плеврата и други органи..

Какво трябва да знаете

По смъртност белодробният карцином е на второ място сред цялата популация на злокачествени новообразувания, независимо от етологията..

Представителите на по-силния пол се разболяват 75-80% по-често, главно по такива причини:

  • тютюнопушенето;
  • работа с вредни вещества и неблагоприятни за околната среда отрасли;
  • наличието на хронични белодробни заболявания;
  • възраст в напреднала възраст;
  • нисък имунитет;
  • радиационна експозиция;
  • продължителен контакт на белите дробове с фино диспергирани (във въздуха) дразнители: газ, пара, прах и други;
  • неконтролирана или твърде дълга употреба на лекарства (хормони, антибиотици и други);
  • наследственост.

Влизането в рисковата група не само увеличава шансовете за развитие на канцерогенеза, но и значително усложнява лечението на белодробни метастази.

Важно. Много често тежките пушачи страдат от хроничен бронхит и ХОББ в различна степен. Наличието на кашлица в този случай е често срещано, но това обстоятелство крие симптомите на белодробни метастази и признаците на първичен рак.

Ако има фамилна анамнеза за рак на белия дроб при близки роднини, човек трябва да бъде по-внимателен към собственото си здраве, да се подлага на флуорографски прегледи ежегодно, което е основният вид скрининг за белодробен рак и туберкулоза. Лекарите препоръчват вместо това да се направи рентгенова снимка на гърдите, тъй като в този случай пациентът получава по-ниска доза радиация, снимката излиза с по-добро качество, което позволява по-подробна визуализация на белодробната тъкан.

Във всеки случай потърсете съвет от пулмолог, ако кашлицата продължава повече от 20 дни, за подробно обяснение на причините за патогенезата. Не са редки случаите, когато прекомерната упоритост на пациентите спасява (или значително удължава) живота при злокачествено заболяване.

С възрастта метаболитните процеси отслабват в организма и защитните механизми се забавят. Местният и клетъчен имунитет може да пропусне мутация или да не коригира грешка.

В този случай възниква злокачествено заболяване - процес, когато нормалните клетки стават ракови. Колкото по-възрастен човек стане, толкова по-големи са шансовете за рак, така че е разумно да преразгледате начина си на живот и да се откажете от лошите навици.

Бележката. Според медицинската статистика до 45 години не повече от 10% от мъжете се разболяват. Около половината от пациентите с рак на белия дроб са хора на възраст от 46 до 63 години. Приблизително 35% от диагнозите се поставят след 65 години..

Клинична картина

Симптомите на белодробни метастази и първичен рак са много сходни, но с тази разлика, че в първия случай има признаци за развитието на основния тумор. Ако болестта не е била диагностицирана с целенасочена диагноза, тя често се определя случайно.

Признаците на белодробни метастази се появяват късно. Основната причина е, че няма нервни окончания, така че дискомфортът и болката ще бъдат забележими само при разпространение към съседните органи, плеврата и диафрагмата са по-често засегнати.

Първи симптоми

Продължителността на живота с метастази в белите дробове и наличието на първични огнища ще зависи от стадия на рака и времето на диагнозата. В определени случаи се случва първо да се появят вторични тумори и едва след подробно изследване откриват местоположението на оригиналната канцерогенеза. Това може да се случи с рак на червата и редки ракови заболявания..

Ранните признаци на увреждане на белите дробове са:

  1. Кашлица. Това обаче няма да е следствие от обикновената настинка или бронхит. Често тя е суха, първоначално периодична, но след това честотата се увеличава.
  2. Гласът може да стане груб, увиснал, глух. На първите етапи промените във фонацията настъпват рядко и спонтанно, но тъй като патологията се влошава, симптоматиката става по-изразена. Причината е нарастващото налягане на неоплазията върху повтарящия се нерв..
  3. Задух. Развива се постепенно. Появата му показва, че белодробните структури - алвеолите не могат да извършват пълен обмен на газ в същия обем.
  4. Трудно дишане. Отначало тя може да се види само при аускултация, но след това става различима дори на разстояние (свистенето е характерно). Това се дължи на увеличаване на площта на неоплазмата.
  5. Нискокачествената температура е признак за канцерогенен процес на всяко място. Като правило, с метастатични се проявява изрично. За разлика от инфекциозните заболявания показателите на термометъра не са високи, сутрин ситуацията често е нормална, а при бронхит или пневмония температурата е висока и продължава няколко дни подред.
  6. Неприятни усещания в гърдите. Те могат да бъдат различни - от лек дискомфорт до болка, която се появява при вдишване. Този знак показва поражение на плевралната тъкан.

Важно. Ако човек започна бързо да се изморява, да се оплаква от умора и безпричинно отслабване, тогава трябва незабавно да посетите лекар, тъй като такива симптоми могат да показват наличието на началните етапи на рак.

Късни симптоми

Ако ранните симптоми са неспецифични, често слабо проявени, тогава с развитието на злокачествени тумори и метастатичния процес клиничната картина става ясна. Най-често именно през този период хората се обръщат за помощ към клиниката.

Признаци от късен характер:

  • болка в гърдите - колкото е по-силна, толкова по-пренебрегвана е канцерогенезата (с лезии на плеврата усещанията се появяват по-късно, а ако ракът е в централната част на белите дробове, то по-рано);
  • тежка пароксизмална кашлица;
  • храчки с примеси от кръв и гной (може да има едно нещо);
  • силна дрезгавост на гласните струни;
  • затруднено преглъщане означава, че патогенезата се е разпространила в тъканите на хранопровода, в крайния стадий пациентът може да има затруднения дори при пиене на вода;
  • възпаление на регионални и отдалечени лимфни възли (първо включени в патогенезата на шийните и ключични);
  • прояви на болка в ръцете и раменете доказателство за увреждане на съответните нерви;
  • замаяност, нарушена памет, психика, координация на движенията - знак, че метастазите са в мозъка, обикновено в този случай пациентът умира в рамките на шест месеца.

Диагностика

Определянето на това колко живеят с белодробни метастази до голяма степен зависи от идентифицирането на всички нюанси на патогенезата и процеса на миграция на злокачествени елементи. Тъй като наличието на вторични огнища в белодробния паренхим и други тъкани показва терминални стадии, в този случай хората живеят около година, а качеството на тяхното съществуване значително се усложнява от болестта.

Ситуацията е много по-проста в ранните етапи, когато няма метастатичен процес. Това може да се определи с помощта на съвременни техники, посочени в таблицата..

Таблица. Диагностични методи за рак на белия дроб:

Заглавиеописание
Това е класически начин за изследване на гръдните органи за развитието на новообразувания. Флуорографията е метод за скрининг, ако се подозира, че правят пълноценни снимки в различни проекции.
Чадърът се прилага орално (под обща анестезия), което помага визуално да се оцени състоянието на тъканите (има микрокамера). Методът ви позволява да изберете тъканни проби за изследване.
Чрез пункция на гърдата под контрол се извършва подбор на тъкан за хистологичен анализ. Тя ви позволява надеждно да установите вида на раковите клетки, което е важно при избора и планирането на терапията.
Използването на томографи ви позволява да получавате слоести изображения от различни ъгли в 3D качество. Методът може да открие най-малките новообразувания във всяка част на тялото, което е много важно при търсене на метастази. PET - CT метод за изследване на физиологичните и метаболичните характеристики на туморите.

Етапи и прогноза

Говоренето за продължителността на живота е невъзможно без постановка. Има пет стадия на първичен рак на белия дроб:

  1. Нулев или неинвазивен рак до 10 мм. Той се открива случайно, когато се използват високоточни техники, което е голям успех за пациента. Прогнозата за оцеляване в този случай е около 90%.
  2. 1-ви етап. Туморът е до 5 см и се вижда на рентгенограмата. Метастатичният процес все още не тече. Прогнозата зависи от поражението или непокътнатината на стените на бронхите или плевралните листове, така че има няколко подстата. Петгодишна преживяемост от около 80% само в случай на рак на белия дроб.
  3. 2 етап. На този етап канцерогенезата започва да се проявява. Първите признаци са задух и задух. Те възникват, защото туморът расте до 5-7 см. Подстатиите се класифицират според поражението на лимфните възли, колкото повече ракови клетки в тях (ракът може да бъде вече в плеврата и медиастинума), толкова по-лоша е прогнозата, която средно не надвишава 50% в петгодишна перспектива.
  4. 3 етап. В този случай патогенните клетки започват да мигрират с притока на кръв и лимфа (вторичните огнища се наблюдават по-често в трахеята, костите, бронхите, кръвоносните съдове и сърцето). Прогнозата е лоша - само 15-20% от пациентите живеят повече от 5 години. По-точно, само лекуващият лекар може, въз основа на резултатите от анализите и индивидуалните характеристики.
  5. Терминал (4) етап. Характерно е наличието на метастази в отдалечени органи. Продължителността на живота на такива пациенти е по-малко от година. Петгодишната прогноза е лоша - не повече от 5%.

Забележка. Лечението с народни средства за метастази в белите дробове или рак от всеки етап и местоположение е невъзможно. Терапията трябва да се провежда в ракови клиники под наблюдението на квалифицирани специалисти..

Характеристики на лечението

В по-голяма степен успехът на лечението зависи от етапа, на който започва терапията..

В допълнение, успехът се влияе от:

  • общо състояние на пациента;
  • наличието, местоположението и броят на метастазите;
  • особености на патогенезата (първичен или вторичен рак) и неговия вид;
  • възраст;
  • условия на заболяване.

Общата преживяемост при рак на белия дроб е 50% за първичните тумори и 10-15% за вторичните огнища. Като правило, ако причината за поражението на алвеолите са метастази, тогава пациентът умира в рамките на една година.

В този случай пациентът е неоперабилен, тъй като вредата от радикална интервенция може да бъде значителна, а самата операция с големи щети няма много смисъл. Палиативната терапия (предписване на цитотоксични лекарства и радиация) е предназначена да намали негативните симптоми и да улесни живота. На четвъртия етап е показано използването на психотропни лекарства за облекчаване на болката..

Независимо от стадиране, при липса на терапия 90% от пациентите не живеят до две години. Препоръчително е хирургично лечение от етап 1 до 3, като едновременно с това (всестранно) се предписват химиотерапия и лъчево лечение.

заключение

Лечението на метастатичния рак на белия дроб е много трудно и често невъзможно поради крайните етапи на първичната патогенеза. При самостоятелно формиран карцином терапията и прогнозата зависят от стадия и разпространението на рака.

В повечето случаи операцията се извършва на етапи 1 и 2, по-рядко на третия. В терминален стадий може да се използва само палиативна (поддържаща) терапия..

Диагностика на белодробни метастази: КТ и рентгенография

Компютърната томография е един от най-чувствителните и често срещани методи за диагностициране на белодробни метастази. Това изследване разкрива туморни огнища с диаметър по-малък от 1 mm. Само PET / CT е по-чувствителният и специфичен метод, но той е по-рядък, по-скъп и по-труден за използване.За откриване на малки огнища е по-добре да се използва спирална компютърна томография. За определяне на белодробни метастази не е необходимо повишаване на контраста, но може да бъде полезно за диференциране на белодробни съдове и лимфни възли с тяхната вторична лезия..

ЛЕКИ МЕТАСТАСИ: КЛАСИФИКАЦИЯ

Вторичните белодробни възли могат да бъдат класифицирани според следните критерии:

Метод на разпространение

Разпределяне хематогенни метастази, и лимфогенни метастази, симптоми и прогноза, при които обикновено са по-лоши, отколкото при хематогенни. В първия случай туморните клетки навлизат в тъканта на органа с кръвен поток, във втория случай с лимфен поток, например с рак на гърдата.

Разпределете също контактни метастази, произтичащи от директния растеж на рак на хранопровода, ларинкса, трахеята и други органи в белодробната тъкан. Изключително рядко смукателни метастази, Тумори на ларинкса, фаринкса, езика, носната кухина или устата, възникващи при вдишване.

Направете КТ на гръдния кош в Санкт Петербург

Източник на метастази

Най-често ракът на белия дроб метастазира рак на бъбрека, скелета, гърдата; откриват се и метастази на саркома, семиноми. Няма надеждни КТ признаци, които могат надеждно да различават скрининга на един вид рак от друг - например вторичен възел при саркома от този на рак на гърдата. Може би изключението са редките метастази на липосаркома, които имат "мастна" плътност върху изчислени томограми - в рамките на -50... -100 Hounsfield единици.

Честотата на метастазите на тумори с различна локализация в белия дроб (според Rosenstrastra R.V.)

Първичен туморЧестота (%)
Chorioepithelioma55,4
Рак на бъбреците34.7
остеосарком32.3
семином21.5
Кожен меланом20.5
Млечен рак15.7
Рак на белия дроб6.6
Карцином на дебелото черво5,6
Рак на матката, маточна саркома4.2
Рак на стомаха1,6

Белодробни метастази - рентгенова снимка. Заоблените сенки са метастази на рак на хранопровода. Голям заоблен възел се вижда ясно в близост до предния сегмент на 2-ро ребро. На снимката вдясно - кръгово стесняване на хранопровода поради удебеляване на тумора на лигавицата му.

Как изглеждат белодробни метастази на рентген? Отляво - възли при пациент с рак на тестисите. Отдясно - метастази на хематогенен рак на яйчниците с ясно изразен туморен лимфангит (обърнете внимание на деформираната мрежа, линеен характер на белодробния модел).

ЛЕГИ МЕТАСТАСИ: КЛИНИЧНИ СИМПТОМИ И ЗНАКИ

В по-голямата част от случаите вторичните тумори са безсимптомни, поне докато не се появи покълване в лумена на бронха, плеврата, медиастинума, перикарда или кръвоносните съдове, метастази в медиастиналните лимфни възли. Пациентите се оплакват от симптоми на ракова интоксикация, която обаче може да се дължи и на наличието на първичен тумор.

Един от първите симптоми е кашлица, задух, болка в гърдите. Наличието на кръв в храчката е неблагоприятен признак, което показва покълването на бронха от тумор.

Съществува определена връзка между клиничните прояви и органната принадлежност на метастазите. Така че, според Н. И. Рибакова, задухът е открит в 13% от случаите, докато повечето пациенти са имали тумор на гърдата.

Болката в гърдите може да бъде ранен признак на субплеврална локализация на вторични огнища..

Ракът на гърдата метастазира лимфогенно в лимфните възли на медиастинума, което, увеличавайки се, нарушава кръвообращението. Освен това с рак на гърдата често се появява туморен плеврит. Заедно тези фактори провокират развитието на силен задух.

КАК ДА РАЗБИРАТЕ ИЗПОЛЗВАНЕ В ЛЕСНИ МЕТАСТАСИ?

Понякога диференциалната диагноза на вторичните белодробни лезии е много сложна и изисква задълбочени познания за рентгенография на гръдния кош. Това се прави най-професионално в специализирани белодробни институции, например в Научния институт по фтизиопулмология в Санкт Петербург. Ето защо, при съмнение в диагнозата, лекарите препоръчват да се получи второ мнение - второ описание на КТ, ЯМР или рентгенография, за да се потвърди или опровергае диагнозата, както и по-точна и подробна оценка на промените. Такъв съвет може да бъде получен чрез консултантската служба NTRC, която обединява известни лекари диагностици от специализирани центрове в Русия.

Радиационните признаци на белодробни метастази са разгледани по-подробно по-долу..

CT признаци на белодробни метастази

Метастазите най-често са представени от нодуларни образувания в белодробната тъкан без строга връзка с белодробните артерии или вени. Те се характеризират със следните CT признаци:

Вторичните хематогенни възли най-често имат гладки ръбове, ясни контури и хомогенна структура. Възможни промени в структурата на тумора поради кръвоизлив в паренхима, калцификации, некроза на централната част на възела, както и белези. Краищата на възела могат да станат размити, неясни, ако туморът провокира белодробен паренхимен оток или "сияен", ако се появи туморен лимфангит.

Ляв - рак на бъбреците с белодробни метастази, прогнозата в този случай е неблагоприятна поради метастатичен плеврит и дихателна недостатъчност. Фокуси са идентифицирани от двете страни. Вдясно - малко и средно фокусно разпространение при рак на черния дроб.

Множество хематогенни вторични възли при рак на бъбреците, компютърна томография (КТ).

Лимфогенните метастази на рентгенография и КТ изглеждат като множество малки огнища с дисеминирано разпределение, локализирани в интерлобуларна септа, в плеврални листове. Около можете да видите характерна картина на раковия лимфангит. Освен това почти винаги се откриват патологично променени и увеличени лимфни възли на медиастинума. Лимфогенните метастази трябва да бъдат диференцирани с милиарна туберкулоза, саркоидоза. Понякога това изисква второ мнение.

КТ: белодробни метастази при рак на гърдата. На изображението вдясно червена звездичка обозначава туморен възел в млечната жлеза, а червените стрелки показват областта на растеж на тумора в гръдната стена. Сините звезди означават карциноматозен плеврит - натрупване на течност в плевралната кухина. Вторичният възел е маркиран със стрелка вляво.

Контактните метастази са представени от мекотъканната обемна формация, поникваща от съседния орган. Това може да бъде хранопроводът, трахеята, ларинкса, по-рядко туморът идва от плеврата (мезотелиом), диафрагмата, ребрата, прешлените.

Пример за контактното разпространение на тумор: плеврален мезотелиом, проникващ в горния белодробен лоб и гръдната стена. Спирална компютърна томография (MSCT).

Най-често метастазите изглеждат като множество лезии. Единичните вторични възли са изключително редки и се срещат в по-малко от 5% от случаите. Колкото повече са идентифицирани възлите, толкова по-голяма е вероятността за тяхното метастатично естество. Единичните метастази трябва да бъдат разграничени от първичен рак, тъй като това обикновено изисква тъканно изследване след операция или биопсия.

Хематогенните метастази най-често се локализират в периферните части на белите дробове, далеч от големи съдово-бронхиални снопове, близо до плевралната мембрана. При множество хематогенни лезии има тенденция към увеличаване на броя на огнищата в посока „отгоре надолу“. По-често хематогенните метастази са разположени на случаен принцип, без ясна връзка с бронхите и видимите белодробни съдове. На практика не се случва хематогенните вторични възли да са разположени само от едната страна или да заемат само един лоб или сегмент. Ако има такова разпределение, първо трябва да помислите за туберкулоза (горни лобове), множество абсцеси и т.н..

Лимфогенните метастази се проявяват чрез увеличаване на лимфните възли на медиастинума в комбинация с малка фокална дисеминация с огнища с диаметър до 2-3 мм в близост до плеврата и в междулобуларната преграда, както и по протежение на бронхите и съдовите снопове.

Хематогенни метастази на саркома на меките тъкани на бедрото при CT (вдясно) и рентгенография (вляво).

Контактните метастази обикновено са единични и се намират на границата с други органи, по-рядко от диафрагмата.

Отделно се разглеждат метастази на първичен белодробен рак - хематогенен и лимфогенен по природа. Хематогенните могат да бъдат локализирани от засегнатата страна или от двете страни. Лимфогенен - ​​в лимфните възли на корена отстрани на лезията, както и от противоположната страна. Колкото по-нататък метастазите са разположени от основния тумор, толкова по-лоша е прогнозата.

Обърнете внимание на увеличаването и нарушаването на структурата на корена на десния бял дроб. Това е централен рак. Освен това се откриват фокални сенки както в белодробните полета (хематогенно разпространение), така и „лъчи“, простиращи се радиално от кореновия тумор (лимфогенно разпространение).

Как да различим белодробните метастази от саркоидозата или туберкулозата?

Изключително важно е да можете да разграничите метастазите на белодробна томография и следните фокални образувания:

Първични злокачествени тумори

  • първичен периферен рак
  • бронхиоалвеоларен рак
  • лимфом, саркома на Капоши

Доброкачествени тумори

  • хамартома, фиброма, хондрома

грануломатоза

  • туберкулоза, саркоидоза, хистоплазмоза

Възпалителни заболявания

  • септична фокусна пневмония и множество абсцеси

Съдови аномалии

Нормални анатомични образувания

  • интрапулмонални лимфни възли

Отличителни признаци на хематогенни метастази в компютърната томография (КТ)

Метастатични белодробни тумори

Белите дробове, както знаете, са един от органите, в които отдалечените метастази най-често се локализират, идентифицират се по време на изследването или се появяват в различно време след лечение на злокачествени новообразувания.

По време на изследването метастазите в белите дробове се откриват при 6-15% от пациентите със злокачествени тумори от всяка локализация и след лечение, ако туморният процес прогресира, те засягат главно белите дробове.

Според данните от аутопсията белодробните метастази се откриват по-често при рак на пикочно-половите пътища, гърдата, хорионепителиом и саркома.

Метастазите на първичния тумор в белите дробове често "завършват съдбата" на онкоболния.

Метастазите в белите дробове се делят на единични (солитарни), единични (2-3) и множествени и те са едностранни или двустранни. Повечето метастази се реализират в следващите 2-3 години след лечението на първичния тумор, но те могат да бъдат открити след 10-25 години..

Метастазите на туморите в белите дробове се извършват главно по хематогенен път, по-рядко - лимфогенен, бронхогенен или за постоянно. Микроемболите, съдържащи туморни клетки, се заселват в най-малките съдове на белия дроб и пораждат развитието на метастази, които често се локализират в зоната на плащ на белите дробове. В ранните стадии на развитие метастазите обикновено са добре разграничени от заобикалящата белодробна тъкан..

В бъдеще разпространението на туморни клетки в посока от субплевралните участъци до корена на белия дроб през лимфните съдове, периваскуларния и перибронхиален вход води до развитие на метастатично увреждане на лимфните възли на бронхопулмоналния, корена на белия дроб и медиастинума, т.е. източникът на лимфогенни метастази са хематогенни. При общо увреждане на белите дробове се развива картина на ортограден раков лимфангит.

Хематогенните метастатични белодробни тумори могат да засегнат стената на големия бронх, докато клиничната и радиологичната семиотика наподобяват проявите на първичен злокачествен тумор.

Възможна е и изолирана лезия на висцералната плевра под формата на единични нодуларни образувания, просовидни дисеминати или инфилтрати без ясни граници със или без плеврален излив..

Усложненията на солитарните, единични и множество метастази са перифокална пневмония, гниене в туморния възел, спонтанен пневмоторакс, хиповентилация на сегмент или лоб, пневмония с образуване на абсцес, плеврит и плеврална емпиема.

Проблемът с диагнозата и диференциалната диагноза на метастатичните белодробни тумори е широко обхваната в литературата. В началните етапи на развитие белодробните метастази протичат безсимптомно и те се откриват случайно по време на рентгеново изследване..

В повечето случаи те са локализирани в плоската област на белия дроб и не засягат бронхите. Клиничните симптоми се наблюдават при половината от пациентите, по-често с развитието на усложнения. Симптомите зависят и от естеството на метастатичния процес в белите дробове..

Редки са най-честата кашлица, задух, болка в гърдите, треска, хемоптиза, слабост, загуба на тегло. Някои тумори са склонни да метастазират в субмукозната мембрана на бронхите, докато симптомите могат да бъдат ранни. Този път на метастази може да се появи при меланом, несеминоматозни ембрионални тумори и рак на бъбреците..

Трябва да се отбележи, че тъй като клиничните прояви на солитарни метастази в белия дроб са оскъдни и патогномонични за това заболяване, обикновено се диагностицира с последващо рентгеново изследване след излекуване на злокачествен тумор.

В тази връзка рентгеновото изследване е основното при диагностицирането на метастатични белодробни тумори и редовното наблюдение (гръдна рентгенография и томография) е задължително за всички пациенти с рак.

Трябва да се има предвид, че метастатичните възли в белия дроб имат различна плътност, която съответства на тази на първичния тумор: метастазите на хорионепителиом имат ниска плътност, метастазите на остеогенен саркома и белодробен аденокарцином са способни да образуват патологична костна тъкан и метастази на рак на щитовидната и млечната жлези, на дебелото черво до вкаменяване (Germanov AB, 1996).

Рентгенова семиотика

Значителни затруднения се причиняват от диференцирането на солитарни метастази и първичен множествен периферен рак на белия дроб, особено когато метастатичният възел е разположен в основата на белия дроб и последващото покълване в близкия бронх с радиологична семиотика на централния рак на белия дроб. Трябва да се добави, че понякога метастазите могат да се развият директно в стената на бронха.

Проучване на локализацията на тумор с кръгла форма в белия дроб показа, че както първичният рак, така и метастазите могат да се развият в почти всеки лоб, обаче, долните лобове са по-характерни за метастази, а горните лобове са по-характерни за първичен рак.

Метастатичните тумори на белия дроб, като правило, са разположени в периферните части, като рядко в процеса участват големи бронхи и висцерална плевра, поради което поражението на големи бронхи с тумор обикновено е доказателство за неговия първичен произход.

При сравняване на честотата на откриване на редица рентгенологични симптоми на неусложнен периферен белодробен рак и метастатичен тумор на белия дроб бяха установени техните значителни отличителни характеристики (Таблица 12.1).

Таблица 12.1. Честота на откриване на радиологични симптоми на периферен рак и солитарни метастази в белия дроб


В повечето случаи въз основа на набор от рентгенологични симптоми е възможно с достатъчна сигурност да се предположи естеството на самотна сянка в белия дроб. Ролята на компютърната томография е голяма в това..

Наборът от характерни радиологични признаци подсказва локализацията на първичния тумор. Така например метастазите за рак на бъбреците се характеризират с: увреждане на белодробната тъкан в комбинация с увеличаване на лимфните възли на корена на белия дроб и медиастинума; сравнително малък брой различни по размер (диаметър 1-6 см) възли в белите дробове; рядко откриване на раков лимфангит и милиарна карциноматоза.

Положителната онкологична анамнеза на солитарен възел в белия дроб улеснява установяването на предполагаема диагноза, но трябва да се помни нарастващата честота на първични множество синхронни и метахронни тумори с увреждане на белия дроб и други органи.

Проучихме резултатите от хирургичното лечение на 219 пациенти със заоблени образувания в белия дроб, преди това лекувани за злокачествени тумори с различни локализации (Таблица 12.2).

Таблица 12.2. Окончателната диагноза за откриване на кръгло образуване на белия дроб при пациенти, лекувани преди това за злокачествени тумори

* 3 пациенти преди това са били лекувани за рак на гърдата, 8 пациенти са имали рак на шийката на матката или матката.
** При 7 пациенти, по-рано лекувани за базално-клетъчен карцином на кожата, при един - меланом.

Интраоперативно и планирано морфологично изследване на хирургични препарати разкри метастази при 139 (63,4%) пациенти и метахроничен периферен рак на белия дроб при 80 (36,6%) като проява на първични множествени злокачествени тумори.

След лечение на пациенти с рак на храносмилателния тракт, бъбреците, гърдата и матката, в 80,3-84,6% от тях солитарната сянка в белия дроб е метастази, в останалите 15,4-19,7% - първичен периферен метахрон на рак на белия дроб. При всички пациенти със саркоми на меките тъкани и кости, една единична сянка в белия дроб, разкрита след лечението, се оказа метастаза.

Обратно, след лечение на рак на белите дробове и тумори на главата и шията, самотна сянка в белия дроб в 75-84% от случаите е отражение на метахронния първичен периферен рак. При злокачествени кожни тумори сянка в белия дроб със същата честота може да бъде солитарна метастаза или първичен рак.

CT сканиране

Компютърната томография има значително по-големи разделителни способности от рутинното рентгеново изследване (Sedykh S.A., 1998; Holmes E.S., 1996). Тя ви позволява да идентифицирате всички метастатични възли с диаметър повече от 3 мм.

В това отношение магнитният резонанс е по-нисък от компютърната томография, но когато се включват белодробни вени и предсърдия в туморния процес, трябва да се даде предпочитание на магнитен резонанс и трансезофагеален ултразвук.

Тези методи трябва да се прилагат при всички пациенти, особено ако според резултатите от рентгеново изследване метастазите се разглеждат като самотни и се обсъждат показания за хирургично лечение. В същото време въз основа на резултатите от цялостно изследване (радиография, компютърно и магнитен резонанс, бронхоскопия) можем да предположим локализация, размер и брой метастази, както и резектабилност.

Според J. Vogt-Moykopf et al. (1994), с опит в извършването на 843 торакотомия при 729 пациенти с метастази в белите дробове, само 39% от пациентите са успели точно да определят броя на възлите, 38% са претърпели хиподиагностика, т.е. броят на възлите, установени преди операцията, е бил по-малък от техния брой, открит по време на операцията, а 23% са имали свръхдиагностика.

Бронхологичното изследване при тази група пациенти е неефективно, с изключение на случаите на метастази в бронхиалната стена или тяхното покълване. Според показанията бронхоскопията под анестезия може да се извърши преди торакотомия..

През последните години ефективен метод за усъвършенстване на диагностиката - видео торакоскопия (Sigal E.I., Hamidullin R.G., 1998; Kodama Ket al., 1991; Shyder CL et al., 1991; Miller DL et al., 1992; Roth) JA, Putnam JB, 1994).

Методи за морфологична проверка на белодробни метастази

Методите за морфологична проверка на белодробни метастази и оценка на степента на разпространение на туморния процес към лимфните възли и плеврата са подобни на тези на първичния злокачествен тумор.

При солитарни метастази се прави диференциална диагноза с периферен рак, неепителен злокачествен тумор, карциноид на белия дроб, доброкачествен тумор, нетуморни фокални лезии. Преди лечението се основава на морфологично потвърждение на диагнозата, като се вземе предвид анамнезата.

При съмнителни случаи се извършва диагностична торакотомия с тотална биопсия, а при установяване на първичността на рак на белия дроб операцията се разширява до необходимия обем. При 15-20% от пациентите окончателната диагноза на солитарните метастази може да се установи само след планирано хистологично изследване на отстранения тумор.

Метастатичното увреждане на белите дробове, особено със солитарен възел или единични възли, не винаги показва разпространение на туморния процес. Тези пациенти не трябва да остават без активна терапевтична помощ, тъй като възможностите за тяхното лечение и удължаване на живота са отворени благодарение на сътрудничеството на химиотерапевти, рентгенолози и хирурзи.

Въпреки усъвършенстването на методите на химиотерапия и лъчево лечение на пациенти с белодробни метастази, както и повишаване на тяхната ефективност, показанията за хирургично лечение се разширяват през последните години, особено с единични метастази.

Още през 1952 г., Н.И. Неговски цитира данни за 190 пациенти с метастатични белодробни тумори, от които 13,7% са имали солитарни възли и N.I. Рибакова (1964 г.), те са открити при 63 (11,1%) от 566 пациенти. L.A. Atanasyan et al. (1977), обобщавайки литературата, установява, че солитарните метастази в белите дробове се наблюдават при 11-15% от пациентите с метастатични лезии на този орган.

По този начин потенциално хирургично лечение може да се проведе при значителен брой пациенти. Трябва да се добави, че въпросът за операцията възниква с единични метастази, както и при редица пациенти с множество метастатични тумори, ако те са локализирани в един бял дроб или един лоб..

Изборът на метод за лечение на пациенти с метастази в белите дробове зависи от местоположението и хистологичната структура на първичния тумор, естеството на предишното лечение и неговата ефективност, времето на откриване на метастази, техния брой и локализация в белите дробове, плеврата и интраторакалните лимфни възли.

В клиничната практика белодробните метастази обикновено се разделят на три групи:

• I група - метастази, чувствителни към химиотерапия и лъчево лечение (рак на тестисите, остеосаркома).
• II група - метастази, които са почти напълно резистентни към показаното лечение (хипернефрома, меланом, хондросаркома, силно диференциран жлезист рак на дебелото черво и ендометриума, плоскоклетъчен рак на шийката на матката).
• III група - метастази на тумори на всички останали места, т.е. междинно между I и II група.

При определяне на показанията за хирургично лечение се вземат предвид биологичните характеристики на първичния тумор - хистологичната структура и степента на неговото диференциране, както и броя на метастазите (единични, единични множествени).

При метастази от II група, на първо място, трябва да решите възможността за тяхното хирургично отстраняване, особено след като метастазите при пациенти с първичен тумор от горните локализации са най-често (40-60%) самотни. С белодробни метастази от III група често първо се провежда антитуморно лечение, като се вземе предвид чувствителността на първичния тумор към лъчева и лекарствена терапия.

В случаите, когато те са неефективни или поради различни причини е невъзможно да се извършат, операцията се превръща в единственият метод за подпомагане на този голям брой пациенти.

До 1969 г., заведено от B.K. Poddubny (1977), в световната литература има съобщения за 700 успешни операции, извършени за физиологични метастатични белодробни тумори. Значителната продължителност на живота на пациентите след такива операции показва, че в някои случаи единствен метастатичен възел в белия дроб наистина е единственият признак на рецидив на заболяването.

Всъщност през 1965 г. N.R. Thomford et al. (1965 г.) съобщават за около 31% от 5-годишната преживяемост на пациенти с едностранни единични белодробни метастази. Впоследствие други автори (Morton DL et al., 1973; McCormack PM, Martini N., 1979; Huth JF et al., 1980) разширяват показанията си за хирургично лечение, включително пациенти с множество двустранни метастатични симптоми, които трябва да се лекуват с него. тумори в белите дробове.

През последните десетилетия задачите и възможностите на хирургичния метод за метастатични белодробни тумори значително се разширяват.

Хирургията включва:

• "радикално" отстраняване на солитарни, единични или "повтарящи се" метастази с надеждата да се удължи живота на пациентите и да се подобри неговото качество;
• палиативна резекция за предотвратяване или премахване на кървене, болка, бронхиална стеноза, пневмоторакс, тъй като това не може да бъде постигнато чрез консервативни методи;

• резекция за намаляване на масата на тумора и последващо използване на други, нехирургични методи на лечение;
• изследване на свойствата на тумора (след предоперативна химиотерапия, определяне на хормонални рецептори, чувствителност и резистентност към химиотерапевтични лекарства).

Задължителните условия за подбора на пациенти, при които е възможно да се планира хирургично "радикално" отстраняване на метастази в белите дробове, са:

• първичният тумор трябва да бъде надеждно излекуван (провежда се "радикално" лечение);
• установява се хистологичният тип на първичния тумор;

• метастазите трябва да са само в белия дроб, без признаци на увреждане на интраторакалните лимфни възли и други органи (прилагат се най-ефективните и адекватни методи за диагностика - компютърна томография (КТ), магнитен резонанс (ЯМР), ултразвуково изследване, ултразвуково изследване, костно изследване, туморни маркери и т.н.);
• способността за премахване на всички метастази чрез една или повече операции;
• рискът от хирургическа интервенция не трябва да бъде висок (достатъчен функционален резерв на левите белодробни отдели).

Хирургичното лечение се провежда при не повече от 10-20% от пациентите с метастази в белите дробове, а резекция е възможна при 80-98% от тях. Принципът на хирургическите интервенции за тази патология е нежен.

Най-често срещаните икономически операции като клиновидна или пределна сублобарна резекция, анатомична сегментектомия. Въз основа на J. Vogt-Moykopf et al. (1994), делът на атипичната резекция или сегментектомия е 69% (при 580 от 843 торакотомии), а според P. Goldstraw (1994) - 73,7% (при 179 от 243).

Челото и билобектомията се извършват средно при 22% от пациентите, според тези автори, съответно при 23 и 20%. Пневмонектомия или разширена резекция на белия дроб "en blos" с гръдна стена или други структури (диафрагма, перикард, горна вена кава) се извършва при малък брой пациенти - от 3% (Vogt-Moykopf J. et al., 1994) до 5,8% ( Goldstraw P., 1994).

Според онкологичния център на Андерсен (Хюстън) между 1981 и 1992 такива операции - пневмонектомия (през 19) и резекция на белите дробове и други екстрапулмонални структури - са извършили 38 (3,2%) от над 1200 пациенти (Putnam JB, Roth JA, 1990 г.).

В MNII тях. Р.А. От общия брой операции, извършени за метастатични белодробни тумори, Херцен, делът на икономичните сублобарни резекции е 66,9%, лобектомия - 30,2% и пневмонектомия - само 2,9% (Таблица 12.3).

Таблица 12.3. Честотата на извършване на операции с различни обеми с метастатични белодробни тумори, в зависимост от местоположението на първичния тумор

* При 38 пациенти злокачествен тумор на гърдата, при 7 - тумор на матката.
** При 19 пациенти - рак на дебелото черво, при един - рак на хранопровода, при един - рак на черния дроб.
*** 3 пациенти имат рак на щитовидната жлеза, 2 имат паротиден цилиндър, 2 имат рак на ларинкса, 2 имат рак на долната устна, 2 имат лигавица на устната кухина.
**** 8 - кожен меланом, един - базалноклетъчен рак на кожата.
***** Класическа сегментектомия е извършена при 24 пациенти..

За белодробни метастази се използват следните хирургични подходи: едностранна торакотомия, двустранна торакотомия, средна стернотомия. Последният достъп се използва за двустранна локализация на метастази..

В момента средната стернотомия е рутинен достъп както за едностранни, така и за двустранни белодробни лезии. С неговото използване е възможна ревизия на двата белия дроб, медиастинума и дори на коремната кухина чрез удължаване на разреза (горна лапаротомия).

В този случай интубацията трябва да се извърши с двойно-луменна тръба, за да се изключат белите дробове един по един. От 1985 г. J. Vogt-Moykopf et al. (1994) използва средна стернотомия при 64% от пациентите, независимо от местоположението на белодробни метастази. P. Goldstraw (1994) предлага да се използва този достъп само при двустранна локализация на метастази, което се наблюдава при 28% (68 от 243) пациенти. М. J. Джонстън (1983) извършва средна стернотомия при 18 пациенти с едностранни метастази на саркома, а в 11 (61,1%) от тях метастази в друг бял дроб.

От 139 пациенти, на които оперирахме, 130 са използвали едностранна торакотомия, 6 - двустранна и 3 - стернотомия.

Честотата на постоперативните усложнения не надвишава 10%. Въз основа на J. Vogt-Moykopf et al. (1994), пневмония, ателектаза и нарушена функция на бронхиален дренаж най-често се развиват от усложнения. Тежки следоперативни усложнения са наблюдавани само при 10 (1,8%) пациенти.

Реторакотомия е необходима при 14 (2,9%) пациенти. Следоперативната смъртност варира от 0 до 2,8% (Kelm C.et al., 1988; Pastorino U.et al., 1990; Goldstraw P., 1994). Високата следоперативна смъртност след пневмонектомия и комбинирани белодробни резекции остава висока - 5% (Putnam J et al., 1992).

През последните години, с субплеврална локализация на единични метастази, се извършва видео-подпомагана торакоскопска резекция на белите дробове (Sigal E.I., Khamidullin R.G., 1998; Kodama K. et al., 1991; Snyder C. L. et al., 1991; Donnelly RJ et al., 1992; Lewis RJ et al., 1992; Miller DL et al., 1992).

Междувременно R. Landreneau et al. (1991), E.C. Holmes (1996) твърди, че метастазите в белодробния паренхим не трябва да бъдат премахнати с помощта на този метод. Малките възли не се виждат и не могат да бъдат „палпирани“ с инструменти, така че процентът на локално повторение в областта на телбодите е изключително висок (до 30).

Колективният опит на хирурзите свидетелства за оправданието на активните тактики за солитарни метастази в белите дробове, при които дългосрочните резултати в някои случаи са по-добри от резултатите от оперативното лечение на първичен рак на белия дроб. W. Cahan et al. (1974 г.) сравняват резултатите от хирургичното лечение на солитарни метастази в белите дробове при пациенти, излекувани от рак на дебелото черво и белия дроб: съответно 36 и 26% са живели повече от 5 години след операцията.

Показателите за 5-годишна преживяемост след "радикална" операция за метастази в белите дробове варират от 21 до 62%. Според нашите данни 5-годишната преживяемост след операции, извършени за солитарни белодробни метастази при 139 пациенти е била 33%. Най-добрите резултати се постигат при метастази на тумори на главата и шията, бъбреците, хормонално зависими органи, най-лошите - с метастази на саркоми.

Прогнозни фактори след хирургично лечение

Комбинираният опит на домашни и чуждестранни торакални хирурзи направи възможно идентифицирането на общи прогнозни фактори след хирургично лечение:

• Радикална хирургия - статистически значим прогностичен фактор (пълна хирургична ремисия). След "радикална" резекция с отстраняването на всички метастази, 5-годишната преживяемост е 40%, а след нерадикална резекция - 18%, 28 и 10% от пациентите са живели повече от 10 години (Vogt-Moykopf J. et al., 1994).

• Броят на метастазите в белите дробове. При солитарни метастази (при 1246 пациенти) 5-годишната преживяемост е 41%, с 2-8 метастазни възли - 35%, а с 9 метастази и повече - само 21% (Vogt-Moykopf J. et al., 1994). Въпросът с хирургическата тактика при лечението на пациенти с множество белодробни метастази се решава индивидуално, като се вземат предвид естеството и хистологичната структура на първичния тумор, разпространението на процеса, радикалния характер на лечението, времето, изминало от лечението на основния фокус (Takita N. et al., 1981; Golstraw P., 1994).

• Хистогенеза на първичния тумор. Прогнозата е по-добра след отстраняване на раковите метастази, отколкото саркомите (Vogt-Moykopf J. et al., 1994). Според тези автори след отстраняване на ракови метастази (522 пациенти), 38% са живели повече от 5 години, а 28% са живели 28 години, а при метастази на саркома (196 пациенти), съответно 24 и 15%.

Най-добрите 5-годишна преживяемост са постигнати след отстраняване на метастази на тестикуларни тумори (62%), колоректален рак (40%), хипернефрома (32%) и рак на гърдата (31%) в сравнение с тези с остеогенни метастази (21%) и меките тъкани (22%) саркома.

Тези данни противоречат на материалите на P. Goldstraw (1994), според които 5-годишната преживяемост на пациентите след хирургично лечение на ракови метастази е била 35 ± 12,0%, а саркомите - 51 ± 12,0% (разликите не са статистически значими).

• Интервалът от времето на излекуване на първичния тумор до появата на белодробни метастази (интервал без болест). Колкото по-голям е този интервал, толкова по-добра е прогнозата след хирургично лечение (Схема 12.1).


Схема 12.1. Дати за откриване на метастази в белите дробове след лечение на тумори от различни места

В тази връзка проучванията за връзката между периода на откриване на метастази и продължителността на живота на пациенти с тумори с различна локализация са достойни за внимание (Vogt-Moykopf J. et al., 1994).

Както се вижда от схемата, при тумори и саркоми на тестисите, белодробните метастази се развиват по-често през първите 3 години след лечението на първичния тумор, освен това те често не са самотни и прогнозата след хирургично лечение е по-лоша.

Най-добрата прогноза при пациенти с рак на гърдата и колоректален рак, ако солитарните метастази в белия дроб се появяват с интервал повече от 3 години (Mansel J.K. et al., 1986). При метастазите в остеосаркома е важна комбинация от фактори като броя на метастазите, тяхната локализация (единични или двустранни) и свободния интервал за определяне на прогнозата. Лоша прогноза с интервал до 3 години и броят на метастазите над 7.

• Време за удвояване на обема на метастазите. Този фактор се определя от хистологичната структура на първичния тумор и степента на неговото диференциране. Прогнозата е по-лоша при пациенти с кратко време на удвояване на обема на метастазите и благоприятна за по-дълги периоди (Takita et al., 1981, 1992; Casson A.G. et al., 1994).

Много автори не вземат предвид последните три прогнозни фактора (McCormack P.N., 1979; Wright J.O. et al., 1982; Mountain C.F. et al., 1984). При тумори с висока степен на злокачествено заболяване или висок индекс на метастазите, възможностите за хирургично лечение са много ограничени..

Въз основа на това, при тумори, характеризиращи се с кратко време на удвояване на обема и висока потентност за множество метастази (рак на гърдата, остеогенен саркома, меланом) и откриване на солитарни метастази в белите дробове, препоръчително е да изчакате няколко месеца и през този период да проведете антитуморно лечение.

• Същата хистологична структура и степен на диференциация на първичния тумор и метастази. Ако тези фактори съвпадат, прогнозата е по-благоприятна (Mountain C.F. et al., 1984; Goldstraw P., 1994).

Трябва да се отбележи, че бяха определени различни прогностични фактори за различни първични тумори след хирургично отстраняване на метастази, но броят на метастазите и интервалът между завършване на лечението на основното заболяване и появата на метастази в белите дробове са важни.

Така например, L.A. Gorenstein et al. (1991 г.) при изследване на дългосрочните резултати от хирургично лечение на белодробни метастази при 56 пациенти със злокачествен меланом е установено, че техният живот зависи от състоянието на регионалните лимфни възли: при липса на регионални метастази средната продължителност на живота на пациентите след отстраняване на белодробни метастази е 30 месеца, ако има такива - 16 месеца (p = 0,04).

В случаите, когато метастазите в белите дробове се появяват първо, средната преживяемост е 30 месеца, а когато регионалните метастази са първите - 17 месеца (p = 0,038), 5-годишната преживяемост на пациента е съответно 46 и 22%.

Продължителността на живота на пациентите не корелира с локализацията и хистологичния тип на тумора, степента на неговата инвазия според Кларк и времето на удвояване на обема на метастазите.

На по-представителен клиничен материал D.H. Harpole et al. (1992) установяват, че след хирургично отстраняване на белодробни метастази на меланом при 945 пациенти, тяхната преживяемост е значително по-голяма при самотен възел. Авторите препоръчват да се премахват само солитарни метастази, като прогнозните фактори са "радикалността" на резекцията и периодът от време след лечението на първичния тумор.

L.A. Lanza et al. (1992) установяват, че 5-годишната преживяемост на 37 пациенти с рак на гърдата след хирургично отстраняване на белодробни метастази е 50%, средната им продължителност на живота е 47 месеца.

Интервалът между края на лечението на първичния тумор и появата на метастази е важен: с интервал повече от 12 месеца 5 години, 57% от пациентите са живели, средната им продължителност на живота е била 82 месеца, т.е. почти 7 години, а с появата на белодробни метастази по-рано, отколкото след 12 месеца, нито един пациент не е живял повече от 5 години, средната продължителност на живота е била 15 месеца, т.е. 1 година 3 месеца (p = 0,004).

Продължителността на живота на пациентите е статистически значимо по-дълга с положителни естрогенни рецептори в тумора. С. F. Mountain и др. (1984), P.M. McCormack (1990) установява, че 5-годишната преживяемост на такива пациенти е 25-49%, като по този начин потвърждава значението на тези прогнозни фактори.

J.B. Putnam et al. (1990) изследва дългосрочните резултати от хирургично отстраняване на солитарни метастази на колоректален рак при 45 пациенти в Центъра за рак на M.D. Андерсън. Основният извод е, че премахването на метастазите допринася за увеличаване на продължителността на живота на пациентите: 51% са живели повече от 3 години.

Нито един от изброените по-рано фактори за прогноза, с изключение на броя на метастазите, не корелира с резултатите от дългосрочното лечение. Други автори (T. Goya et al., 1989; Phil E et al., 1992; McAfee MK et al., 1992) също са доказали значението на прогностични фактори като интервала от времето на зарастване на първичната лезия (повече от 12 месеца), размери на метастази (3 см) и показател за съдържанието на раково-ембрионален антиген, както и възможността за извършване на повторни операции според показанията. Петгодишната преживяемост на пациентите след отстраняване на солитарните метастази според тези автори е 38-47%.

Внимание заслужава проучване на резултатите от хирургичното отстраняване на метастазите на саркома на меките тъкани в белите дробове (Casson A.G. et al., 1992). От 58 оперирани пациенти 15 (25,9%) са живели повече от 5 години. Неоперираните пациенти умират в рамките на 2 години след откриването на белодробни метастази.

Прогностичните фактори след хирургично лечение са: времето на удвояване на обема на тумора е повече от 40 дни, едностранно увреждане на белите дробове, наличието на два възли (с КТ). Най-добрите резултати се постигат при солитарни метастази, докато другите прогнозни фактори не са значими..

Петгодишната преживяемост на пациенти, оперирани при метастази на лейомиосарком, липосаркома и хондросаркома, които не са чувствителни към химиотерапия, е 25-45% (Putnam J.B. et al., 1984; Roth J.A., 1985). Авторите показаха значението на тези прогнозни фактори, като добавиха към тях интервала от времето на лечение на първичния тумор.

Продължителността на живота на пациентите не зависи от резултатите от предоперативната химиотерапия - пълна регресия на метастазите, частична или без ефект (Lanza L.A. et al., 1992). Подобни данни са дадени от K.A. Skinner et al. (1992), който изследва резултатите от адювантната химиотерапия при 247 пациенти.

И накрая, при оценка на резултатите от резекция на метастази на рак на главата и шията при 44 пациенти е установена 5-годишна преживяемост от 45% (T. M. Mazer et al., 1988). Оптималният интервал между лечението на първичния тумор и откриването на метастази в белите дробове е повече от 13 месеца. Най-добрите дългосрочни резултати могат да бъдат постигнати с метастази на рак на устната лигавица.

По този начин, огромният колективен опит на хирургично лечение на пациенти със солитарни метастази в белите дробове потвърждава валидността на използването на активни тактики. Продължителността на живота на повечето пациенти след "радикална" резекция на метастази (и) е по-дълга, отколкото без операция.

В случаите, когато не е възможно да се прилагат други, консервативни методи на лечение, нито отделните прогнозни фактори, нито тяхната комбинация, могат да послужат като причина за отказ да се извърши операцията при функционално оперируеми пациенти. Междувременно за различни хистологични видове злокачествени тумори се определят специфични критерии за подбор на пациентите и показания за операция и се определят благоприятни и неблагоприятни групови прогнозни фактори.

Ако с солитарни метастатични белодробни тумори терапевтичната тактика е достатъчно ясна, тогава с единични и множество мнения за това са противоречиви. Появата на няколко възли в белия дроб, особено в ранните етапи след излекуването на първичния тумор, обикновено е лош прогностичен признак.

Белодробните метастази могат да се повторят и в същото време често се обсъжда въпросът за повторните операции, които се извършват от 15% от оперираните преди това пациенти. Подходящо е да се припомни експериментално проучване, в което беше установено, че метастазите могат да дадат други белодробни метастази (Hoover N.S., Ketcham A.S., 1975).

Според представителни данни на P. Goldstraw (1994), от 243 пациенти с метастази в белите дробове, повторни операции са извършени при 34 (14%), а при шест (2,5%) - три или повече хирургични интервенции. Обосновката за извършване на подобни операции е убедително потвърдена още през 60-70-те години (Колесов В. И., 1963; Пирогов А. И., Смулевич В. В., 1964; Килман Р. и др., 1969; Cahan W. съч., 1974).

Показанията за повторна операция за "повтарящи се" метастази са същите като при първата операция. В литературата, посветена на този проблем, има малко публикации (Rizonni W.E. et al., 1986; Casson A.G. et al., 1991; Pogrebniak H.W. et al., 1991; Goldstraw P., 1994). Представени от тези автори, множество резекции за "повтарящи се" метастази допринасят за увеличаване на продължителността на живота на пациентите.

Многократните (2 или повече) операции за „рецидивиращи“ метастази на саркома на меките тъкани (29) позволяват постигане на 22% 5-годишна преживяемост на пациента без увеличаване на честотата на постоперативните усложнения (7,5%) и фатални резултати (Rizonni WE et al., 1986).

Подобни данни предоставят и A.G. Casson et al. (1991 г.): след 34 повторни операции за "рецидивиращи" метастази на саркома на меките тъкани, 32% от пациентите са живели повече от 5 години, средната им продължителност на живота е 28 месеца, при самотен възел - 65 месеца, с два възела или повече - 14 месеца.

Средната продължителност на живота на неоперативните пациенти е била само 7 месеца.

Ролята на адювантната химиотерапия не е ясна. Някои автори показват, че комбинация от резекция на метастази в белите дробове със следоперативна химиотерапия води до увеличаване на продължителността на живота на пациентите (Huth J.F. et al., 1980; Mountain C.F et al., 1984).

Трябва да се предположи, че при тумори, относително чувствителни към химиотерапия, използването на съвременни активни противотуморни лекарства несъмнено ще подобри дългосрочните резултати от лечението на голям брой пациенти с метастатичен тумор на белия дроб..

Ефективността на резекция на белодробни метастази в комбинация с химиотерапия е потвърдена от данни, получени в проучване в Калифорнийския университет, което изследва резултатите от лечението на 247 пациенти с остеогенен саркома от 1971 до 1991 г. (Skinnner K.A. et al., 1992 ) Преди ерата на съвременната химиотерапия 92% от пациентите са развили белодробни метастази, 5-годишната им преживяемост е била под 10%.

Използването на адекватна и ефективна химиотерапия спомогна за намаляване на честотата на белодробни метастази от 92 на 31%: при употреба на доксорубицин и високи дози метотрексат, до 63% (при 33 от 52 пациенти); доксорубицин, големи дози метотрексат, блеомицин, циклофосфамид, дактиномицин - до 48% (при 35 от 73); доксорубицин, високи дози метотрексат, цисплатин и ифосфамид - до 31% (34 от 109).

Резекция на метастази преди това е извършена от 17% от пациентите, а през последните 5 години - 82%. Петгодишната преживяемост на пациентите след отстраняване на белодробни метастази в различни периоди варира от 35 до 50%, средно 41%. Следователно, след излекуването на първичната лезия, резекция на белодробни метастази в комбинация с адекватна адювантна химиотерапия позволи удължаване на живота на пациенти с остеогенни саркоми.

Интервалът между излекуването на първичния тумор и появата на промени в белите дробове, броят на метастазите и времето на удвояване на обема им не корелират с продължителността на живота на пациентите. Постоперативната полихимотерапия изглежда променя „биологията на болестта“.

Дори с плеврит и интра-интраплеврално приложение на митоксантрон (20 mg / m2) и изразен ефект, авторите извършват торакотомия за резекция на метастази, включително, ако е необходимо, резекция на диафрагмата и гръдната стена, като същевременно заявяват регресия на дисеминатите.

При метастази в белите дробове на остеосаркома е оправдано да се извърши повторна торакотомия за "повтарящи се" тумори, които увеличават продължителността на живота на пациентите (Pastorino U. et al., 1991).

Въпреки значителната честота на метастатичните белодробни лезии (самотни и единични възли) и обосновката на хирургичното лечение, контингентът от пациенти, подложени на хирургично лечение, все още е малък. Поради редица причини повечето пациенти се подлагат на консервативно противотуморно лечение (химиотерапия и хормонална терапия, лъчево лечение), без да се отчита хистологичният тип на първичния тумор и други прогностични фактори..

За съжаление, антитуморната лекарствена терапия за метастатични белодробни лезии се превърна в метод за избор. С множество метастази химиотерапията, действаща върху всички туморни възли, има предимства пред хирургичните и лъчевите методи.

Разбира се, това е оправдано за тумори, чувствителни към лекарства за химиотерапия (хорионепителиом, тумори на тестисите, рак на гърдата и остеосаркома). Въпреки това, при метастази на рак на стомаха, дебелото черво, хипернефрома и тумори на меките тъкани, химиотерапията в повечето случаи е неефективна.

Сред различните методи за лечение на метастатични белодробни тумори лъчелечението заема специфично място. Окуражаващи резултати бяха получени с метастази на ангиосаркоми, остеогенни саркоми и тумор на Юинг. В някои случаи се забелязва не само намаляване на туморния възел в белия дроб, но и пълната му регресия.

Очевидно възможностите за лъчево лечение на туморни метастази на някои белодробни локализации, особено в съвременни инсталации, използващи нетрадиционни схеми за фракциониране на дозата на радиация и радиомодификатори, все още не са напълно изяснени..

В заключение трябва да се подчертае валидността на използването на активни многокомпонентни терапевтични тактики при метастатични белодробни тумори, като се вземат предвид изследваните прогнозни фактори. Най-важните от тях са локализацията и хистологичната структура на първичния тумор, броят на метастазите, интервалът между края на лечението и появата на метастази, чувствителността на тумора и ефективността на химиотерапията, времето на удвояване на обема на тумора.

Изключително важни са пълнотата на изследването на пациентите и използването на ефективни методи за изключване на метастази в медиастинума и други органи (медиастиноскопия, торакоскопия, компютърна томография, скелетна сцинтиграфия)..

При локализиране на метастази само в белите дробове, "радикалната" резекция помага да се увеличи продължителността на живота на пациентите (5-годишна преживяемост до 50%), а при чувствителни тумори (остеосаркома и др.) Е препоръчително комбинацията му с химиотерапия. Торакотомията и стернотомията са оптимален достъп и при необходимост ревизия и резекция на тумори на двата белия дроб се предпочита напречната стернотомия..

Видеоасистираната торакоскопска резекция на белодробни метастази е непрактична, тъй като само ръчната ревизия и палпация дават възможност да се изясни истинската белодробна лезия, което ще позволи радикална операция.

В следоперативния период рутинно рентгеново изследване за диагностициране на "повтарящи се" метастази е неефективно. Само компютърната томография, извършена с интервал от 4-6 месеца, ни позволява да се надяваме на тяхното навременно откриване с обсъждане на въпроса за повторната работа, което в някои ситуации е много ефективно.

Въпреки големия международен опит в хирургичното лечение на пациенти с метастатични белодробни тумори и решението на много аспекти на този проблем, все още не е напълно разбрана или неизвестна прогностичната значимост на редица фактори:

1) интервалът от времето на излекуване на първичния тумор до появата на метастази;
2) състоянието на хормоналните рецептори при рак на гърдата;
3) степента на диференциация на меките тъкани и остеогенните саркоми;
4) състоянието на интраторакалните лимфни възли;
5) значението на нивото на туморните маркери в ранната серологична диагностика на метастазите;
6) целесъобразността на хирургическата тактика при солитарни метастази в белия дроб и други органи (черен дроб, мозък и др.);
7) ролята на неоадювантната и адювантната антитуморна терапия (химиотерапия, лъчева или химиорадиотерапия), включително хормонална и имунотерапия.

Решението на тези въпроси е възможно, при условие че се провеждат съвместни рандомизирани научни изследвания върху представителни клинични материали..